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Você recebe em seu consultório um paciente de 57 anos que teve IAM com supra de ST inferior há 15 dias. Ele foi submetido à angioplastia de CD de forma rápida (2h de quadro) e o ecocardiograma realizado na ocasião de alta mostra FE de VE de 60%, sem alterações segmentares. O paciente já está fazendo caminhadas e não relata nenhum sintoma. Foi prescrito atenolol 25 mg 2xd na internação. Há benefício de se manter esta medicação neste paciente?
O uso de betabloqueadores em pacientes que com IAM que desenvolvem insuficiência cardíaca (IC) e/ou disfunção sistólica de VE tem bom embasamento na literatura. Contudo, não há um trial moderno que tenha avaliado o uso da medicação em pacientes pós-IAM que apresentem função de VE preservada e que não tenham clínica de IC. Apesar disso, os guidelines americanos colocam a terapêutica como rotina para este grupo de pctes mudando apenas o grau de recomendação de uma diretriz para a outra. Para tentar esclarecer mais esta questão, artigo publicado esta semana no JACC um estudo observacional que avaliou 179.810 pacientes com IAM do Reino Unido. Foram incluídos tanto pacientes com IAM com supra de ST quanto sem supra de ST.
Da população avaliada, 93,2% dos pctes receberam betabloqueador como parte da terapêutica, o que mostra o quão adotada é esta conduta na prática clínica, mesmo carecendo de evidência científica mais sólida. Os pacientes que não receberam a medicação apresentavam mais comorbidades, eram mais velhos, recebiam menos medicações como AAS e inibidores da P2Y12 por ocasião da alta hospitalar. Todos estes fatores, assim como vários outros foram levados em consideração na avaliação estatística. Após os ajustes para tais possíveis fatores confundidores, os pesquisadores observaram que o uso de betabloqueador não trouxe benefício de mortalidade após seguimento de 1 ano.
Limitações do estudo:
- é observacional. A evidência definitiva para esta questão seria obtida através de um grande ensaio clínico randomizado.
- o estudo avaliava basicamente a prescrição de betabloqueadores na alta e via se isso teria repercussão após 1 ano. Não era avaliado, por exemplo, se o pcte permanecia aderente à terapêutica ao longo do seguimento. Obviamente se uma quantidade significativa dos pctes do grupo em que foi prescrito parou de usar a medicação após algum tempo, isto tenderia a diminuir uma possível vantagem do fármaco.
Resumo da ópera:
Precisamos de um ensaio clínico randomizado de grande dimensão para responder à esta pergunta. De toda forma, os dados que temos da literatura atualmente não suportam a recomendação de prescrever betabloqueador para todo pcte com IAM com nível de evidência I e grau de recomendação A, como fazem os americanos em suas diretrizes atuais, por exemplo.
OBS: para ler um excelente texto sobre este assunto, veja este post do site Medicina Baseada em Evidências.
