Arritmia

Diretriz de novos anticoagulantes: veja as principais novidades

Escrito por Giordano Bruno

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Acabou de sair uma diretriz de novos anticoagulantes (NOACS) por parte da European Heart Rhythm Association (EHRA). Nesse post vamos revisar alguns dos pontos relevantes desse documento:

Como sabemos na fibrilação atrial com CHADS-VASC alto os NOACs são preferíveis à varfarina de maneira geral sendo AINDA mais seguros principalmente em pacientes usuários de antiagregantes, com INR lábil e nos com mais alto risco de sangramento. Temos entretanto situações específicas:

– Há contraindicação ABSOLUTA para NOAC na
  > EM moderada ou importante
  > Prótese metálica.
> Nos 3 primeiros meses de implante de prótese biológica (esse dado é questionado pelo estudo RIVER que incluiu alguns pacientes neste período mais precoce após implante cirúrgico de prótese biológica)

– Os NOACs também devem ser evitados em:
  > Portadores de síndrome anticorpo-antifosfolipídio
  > Crianças e em adolescentes com menos de 50kg (apesar de existir perfil de proteção do dabigatran para profilaxia secundária de TVP na população pediátrica) .

– Os dados são escassos na EAo importante e cardiomiopatia hipertrófica (apesar de não existir racional em contra-indicar os NOACs)

– Os NOACs podem ser uma opção a warfarin nos pacientes com trombos intracavitários, mas caso o trombo persista, o indicado seria trocar o NOAC ou idealmente iniciar warfarin

– Os NOACs não são inferiores a warfarin nas próteses biológicas e em portadores de TAVI (pequeno estudo sinalizando que poderia inclusive ser superior em relação a sangramento)

– Portadores de disfunção renal com ClCr entre 15 e 29 apesar de não bem representados nos estudos comparativos com warfarin podem usar menor dose de rivaroxaban, apixaban ou edoxaban (mas não dabigatran). Já pacientes com ClCr inferior a 15 ou dialíticos ainda não têm segurança para uso de NOACs bem estabelecida (estudos atuais ainda não definitivos, aguardando pelo menos 2 triais randomizados em andamento)

– Usuários de NOACs também precisam fazer visitas médicas regulares para garantir a segurança. Essa visita inclui uma avaliação clínica para identificar complicações ou risco de complicações (como risco de queda p. ex), além de dosagem de Hb, f. renal e hepática e coagulograma. Deve ser feita a cada 4 meses em pacientes frágeis ou acima de 75 anos (principalmente se usuários de dabigatran), e quando o clearance de creatinina estiver abaixo de 60ml/min a cada ClCr / 10 meses (um paciente com ClCr de 30 seria a cada 3 meses).

Pacientes de muito baixo ou muito alto peso devem ser anticoagulados com cuidado, não havendo segurança de NOACs quando abaixo de 50kg e possivelmente acima de 40kg/m² de IMC. Pacientes entre 50 e 60kg devem usar preferencialmente baixa dose de apixaban ou edoxaban.

– Os pacientes devem receber um cartão com as orientações e cuidados para os usuários de NOACs (modelo de cartão no próprio artigo)

– Em relação ao manuseio de sangramento com uso de NOACs temos recomendações desde interrupção temporária da medicação (sangramento pequeno), até medidas mais extremas como uso de ácido tranexâmico, complexo protrombínico, hemodiálise (dabibatran) ou utilizar um inibidor específico: idarucizumab para dabigatran e Andexanet Alpha para os demais NOACs.

– Nos casos de AVC isquêmico em usuários de NOACs, o mesmo pode ser reiniciado de acordo com a extensão da lesão cerebral entre 1 e 14 dias, e até mais de 28 dias naqueles com transformação hemorrágica (opinião de especialistas – não há ensaios clínicos ainda)

– Quanto a tempo de suspensão do NOAC antes de cirurgia eletiva ou de urgência o artigo propõe um fluxograma e tabela que leva em consideração qual NOAC, risco de sangramento e clearance de creatinina do paciente

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Sobre o autor

Giordano Bruno

Médico Cardiologista e Ecocardiografista formado pela UFPE
Supervisor da residência em cardiologia do Hospital Agamenon Magalhães - SES/PE
Coordenador dos protocolos da cardiologia do Realcor / Real Hospital Português/PE

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