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Discussão de casos clínicos – 04

Acessem o link abaixo para ver o caso clínico completo.

httpv://www.youtube.com/watch?v=0jot8TAM0J4

"Acidentaloma": paciente de 69 anos com um achado "acidental" ao CATE: mesmo completamente assintomático, ativo (vendendor), foi pedido um teste ergométrico como exame pré-op de cirurgia oftalmológica…. veio positivo, foi para o CATE… O paciente (que é orientado) pergunta: "Doutor, se eu não sinto nada, porque tenho que me operar ?"

 

Qual a conduta? Tratamento clínico, cirurgia ou angioplastia? Por quê?

Caso enviado pelo amigo Dr Giordano Bruno Oliveira – especialista em cardiologia e ecocardiografia pela SBC, preceptor da residência de cardiologa do Hospital Agamenon Magalhães – Recife – PE.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

8 comentários

  • Grande Lapa, caso interessante. Aprendemos na residência que não se deve solicitar teste de isquemia para pacientes assintomáticos, com função ventricular preservada e bom status funcional. O principal motivo seria o fato de que mesmo na presença de DAC obstrutiva a terapia de revascularização não superaria o tratamento clínico. Entretanto, a pratica diaria é bem diferente e os serviços de check-up estão na moda, fazendo com que esse tipo de caso seja cada dia mais comum. Além disso, sejamos francos, se vc quer pedir teste com “indicação precisa” nunca compre uma esteira, pois não terá volume de exames que compense o investimento, não é verdade? Certamente a conduta de não fazer esse tipo de exame de rotina me parece adequada, principalmente do ponto de vista de custo-efetividade para o sistema de saúde e “abordagem populacional”. Entretanto, fica claro que alguns casos que teriam benefício com a revasc podem ser “perdidos”. Esse paciente tem teste de alto risco com supra de aVR, sugerindo lesão de TCE, queda da PA intra-esforço e isquemia com carga relativamente baixa 6 METS ( equivalente a atividade sexual) – será que ele é mesmo assintomatico??. É diabético, tem artérias finas e CD derradeira suprindo a coronária esquerda. Como o risco cirurgico é baixo (3%) eu indicaria cirurgia.

    • Baratão, parabéns pelos comentários.
      Sinto orgulho de ter feito parte desta turma repleta de pessoas brilhantes.
      Saudades!
      Um grande abraço
      PS: Desculpe a brincadeira,mas esse apelido inventado pelo Gabriel é demais

  • Seria interessante saber sobre a função sistólica do rapaz, caso deprimida reforçaria a indicação de revasc.. (triarterial+disf. VE)
    Mas neste caso que a ADA está subOT com leito distal longo e ruim enchendo por cc da CD (lesão segmentar de aprox 10mm com 95% de obstrução da luz)+ Cx em OT com marginal doente+ CD com lesão segmentar no 1/3 médio. Acredito que a CD (o vaso bom dele) é que está segurando o rapaz, talvez por isso que ele não tenha dor… Ou tenha reduzido o nível de atividade para evitar o sintoma dispnéia (equivalente anginosos). Eu solicitaria uma Cintilografia com Tc99m com esforço para quantificar melhor quais territórios e qual a carga isquêmica. A depender do resultado e do hemodinamicista poderia abordar com stent farmacológico.

  • Esse caso definitivamente não existe certo ou errado. Todas as condutas podem ser respaldadas pela literatura. Na minha opinião a conduta deve ser adaptada a cada serviço. O tratamento clínico otimizado ( TCO) cada vez mais ganha evidências robustas como o caso do COURAGE e MASS 3, que até em sintomáticos foi promisssor. Mas atualmento acredito que dificilmente conseguimos fornecer o grau de acompanhamento clínicos dos TRIALs, principalmente nos pctes do SUS, como visitas a cada 3 semanas para acompanhamento e ajuste medicamentoso além de avaliações por tel para checar aderência. Neste contexto acredito que a Cir de revasculrização miocárdica é a opção mais adequada. E responderia com tranquilidade ao pacte que ele deveria operar.

    • Galego, concordo com você, mas acho ue vale a pena sempre lembrar que estes estudos em geral excluem pacientes mais graves como este, com tce fechado e alta carga isquemica ….. Isso dificulta a aplicação do resultado na pratica diaria….

  • Dirceu,
    concordo com suas colocações. Tenho opinião bastante parecida.

    Gustavo,
    até onde sei a função do VE é preservada. Em pctes com esta anatomia temos vários trials mostrando que a revasc cirúrgica tende a aumentar sobrevida e certamente diminui iam ao longo de 3, 5, 10 anos. Já em relação a stent – todos os trials com pctes crônicos revelam apenas diminuição de sintomas mas não de iam e morte – com a possível exceção da subanálise de cintilo do courage que mostrou uma tendência a benefício com a atc. Além disso, não nos esqueçamos que o teste ergométrico foi solicitado devido a um pré-op de cirurgia oftalmológica. Colocando o stent farmacológico estaríamos adiando em no mínimo 1 ano a cirurgia do pcte. Obviamente ele não vai morrer por causa de uma catarata mas isso pode comprometer razoavelmente sua qualidade de vida neste período…

    Galego, realmente esta parte do tratamento clinico otimizado na prática clínica é realmente verdade. Para boa parte dos pctes, mesmo os do consultório particular, não atingimos todas as metas como feito nos trials em grande parte pela má aderência. É esta mesma má aderência que me deixa sempre muito com o pé atrás do stent farmacológico em nossa população – vc garantir que o cidadão vai tomar o aas e o clopidogrel religiosamente durante 1 ano é no mínimo complicado. Na verdade nós discutimos muito os trials mais modernos (courage, stich, etc) mas infelizmente a maior parte dos pctes ainda é manejada de forma parecida com o bom e velho CASS (quando só havia aas e bbloq basicamente)…

  • Professores,
    Lembrando do “Clinical Judgment” – artigo que ressalta o valor da decisão clínica nos pacientes do MASS II, estruturado pelo Dr Alexandre e Prof Whady da ATERO- InCor. Este é o tipo do paciente multiarterial que se fosse randomizado para angioplastia, iria evoluir de forma desfavorável com mais TVR e desfecho combinado! Não sei se iria mal se fosse randomizado para o braço clínico, provavelmente sim. A hemodinâmica se desenvolve cada vez mais, com muitas tecnologias e apuramento técnico… Porém, são nas indicações Off Label que ela se expõe. Este paciente tem artérias com calibre pequeno (<2,5mm) e lesões longas, com lesão de TCE,bifurcação, mesmo com Stents farmacológicos… o resultado seria duvidoso. Na minha humilde opinião(cujo valor é infinitamente menor que a dos investigadores do MASS), este caso é CIRÚRGICO(Ma-DA, Sf-CD, Sf-Território da CX se possível). Lembrar que o paciente é Diabético, "da melhor idade como se fala na TAM e na Gol" com TE fortemente positivo(com direito até a supra de aVR) -na minha opinião = SINTOMÁTICO.
    Abraço aos amigos!

    • Pos é Cristiano. Só não sei porque não vemos ninguém usando na prática. Alguém sabe quanto custa o fondaparinux aqui no Brasil? O custo é mais elevado que a enoxaparina?

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