Coronariopatia Perioperatório

Discussão de casos clínicos – 1.

Estamos inaugurando uma nova sessão do blog. Trata-se da discussão de casos clínicos. Para iniciar vou relatar um caso de pré-operatório de cirurgia não cardíaca.

Pcte de 60 anos, HAS, DM-2 insulino-dependente, DLP, sobrepeso, artrose importante de quadril com indicação de artroplastia devido à importante limitação nas atividades diárias. Solicitado parecer pré-operatório para a cardiologia. Na anamnese, o pcte relatava episódios de precordialgia típica, em repouso. Já havia tido uns 3 a 5 episódios nos últimos meses, tendo sido o último há mais de 1 mês. Exame físico sem alterações. FC 80 PA 142×90. ECG também sem alterações, assim como a radiografia de tórax.

Como o pcte tinha história de precordialgia típica sem estratificação prévia – optado por solicitar cintilografia miocárdica com stress farmacológico (pcte sem condições de realizar esforço físico devido a patologia ortopédica). Introduzido estatina, aas, enalapril e atenolol. Enquanto o pcte aguardava internado para realizar a cintilo apresentou dor precordial típica prolongada em repouso, sem alteração de ecg ou elevação de marcadores. Optado por encaminhar direto ao cateterismo sem realização de cintilo. As imagens do exame são vistas abaixo.

Em suma, lesões triarteriais graves. Função de VE na ventriculografia preservada. 

O pcte ficou assintomático com o tratamento clínico otimizado (FC 56 bpm, PA 110×72), apesar de estar praticamente restrito ao leito devido à artrose de quadril.

Problema técnico – DA com leito distal muito ruim, o que compromete o resultado de uma revascularização cirúrgica. Sabe-se que o que aumenta sobrevida nos pctes revascularizados por cirurgia é basicamente o enxerto de mamária-DA normofuncionante. Os outros enxertos basicamente diminuem angina/equivalentes anginosos.

Possibilidades para o manejo do caso:

1- revascularização cirúrgica apesar da limitação do leito distal da DA e após 1 mês fazer cirurgia ortopédica

2- realizar cintilo com tratamento clínico otimizado e caso não tenha achados de moderado/alto risco, liberar o pcte para a cirurgia ortopédica 

Acredito que ninguém optaria por tratamento percutâneo neste caso devido às lesões múltiplas. Além disso, caso fosse usado stent convencional o risco de reestenose seria proibitivo. O pcte tem contra-indicação a stent farmacológico uma vez que tem planejamento de cirurgia não cardíaca nos próximos 12 meses.

ATUALIZAÇÃO DO CASO

Após discussão do caso em reunião clínica, foi optado por realizar cintilo em vigência de tratamento clínico otimizado. O resultado do exame encontra-se abaixo:

laudo do exame: hipocaptação transitória de moderada intensidade e média extensão das paredes ântero-septal e apical. Hipocaptação persistente de acentuada intensidade e média extensão em parede inferior com componente transitório em sua porção médio-apical.

E agora com a cintilo, o que vocês proporiam para este pcte? Ele aguarda cirurgia de artroplastia de quadril bilateral e de um dos joelhos (cirurgia bastante demorada). 

Daqui há uns 2 ou 3 dias digo o que fizemos com o caso…

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

19 comentários

  • Acredito ser mais prudente a revascularização, por vários motivos:

    Paciente com vários fatores de risco para evolução da DAC.

    Paciente sintomático com repouso a despeito de tratamento clínico – que apesar de não estar otimizado, deveria garantir uma menor incidência de sintomas.

    Paciente em futura condição de maior exigência cardíaca – sairá do repouso para algum nível de esforço após a realização da artroplastia.

    Por esses motivos principais creio eu indicaria CRM. Ficaria com tratamento clínico somente se o cirurgião considerasse o leito distal incapaz de receber enxerto

    Rodrigo – Caldas Novas – GO

  • Lapa,

    Paciente com múltiplas comorbidades, mas assintomático com tto clinico otimizado, apesar de limitado. Faria cintilo, sem negativa ou baixo risco, operaria o quadril. A medida que o paciente fosse se tornando funcionalmente ativo , poderíamos avaliar melhor os sintomas e reconsiderar o tratamento cirúrgico. Penso desta forma pela dificuldade técnica na DA, do contrario optaria pela RM em primeiro momento.

  • Paciente com múltiplas comorbidades, mas assintomático com tto clinico otimizado, apesar de limitado. Faria cintilo, sem negativa ou baixo risco, operaria o quadril. A medida que o paciente fosse se tornando funcionalmente ativo , poderíamos avaliar melhor os sintomas e reconsiderar o tratamento cirúrgico. Penso desta forma pela dificuldade técnica na DA, do contrario optaria pela RM em primeiro momento.

  • Caso muito interessante!
    Paciente diabétco multiarteterial e ainda com Syntax escore elevado, haja vista envolvimento de bifurcação em Cx e lesão tortuosa em DA distal, portanto sem possibilidade de tratamento percutâneo para revascularização completa.
    Trataria clinico e solicitaria sim cintilografia para segmento, apesar de crer que dificilmente encontraremos algo diferente de grande area isquemica, haja vista grave compromento de arterias epicardicas, sem disfução ventricular. Contra indicaria o procedimento.

  • Paciente triarterial, com leito distal ruim, diabético, HAS, DLP, obeso, assintomático com tratamento clínico otimizado, apresentando função ventricular preservada. Manteria o paciente em seguimento clínico, otimizando a terapia conforme fosse necessário e recorrendo as novas drogas para tratamento de sintomas anginosos refratários como a trimetazidina. Se posteriormente, apesar da TMO, o paciente apresentasse refratariedade de sintomas, outras opções disponíveis ainda em caráter experimental como a Revascularização miocárdica a laser e utilização de célula-tronco poderiam ser utilzadas.

  • Gostaria de lembrar que o paciente não estava assintomático – vinha apresentando ocasionalmente precordialgia e teve quadro de angina típica apesar de uso de AAS, estatina, beta bloq, e IECA. Paciente estava internado aguardando cintilografia.

    Apesar de o tratamento clínico não estar otimizado, creio que não poderíamos chamar o paciente acima de assintomático…..

  • Rodrigo,
    o cirurgião cardíaco considera pouco provável conseguir colocar o enxerto de mamária distal à lesão do 1/3 distal da DA. Nas outras artérias dá para colocar enxertos sem grandes problemas.

  • Outro dado relevante que não dá para ver por estas fotos do cate – a Cd é a artéria dominante e recebe colateral grau 3 da Cx.

  • Não consegui definir nas fotos a Dg – há lesão significativa? Tive a impressão de ser até um grande ramo intermédio mas apenas em uma incidencia… Uma lesão significativa nesta arteria deixaria a decisão de enxertos mie-dg e Ao-cd e mid?-cx mais tranquila. Qual seria o euroescore do paciente?

  • Caro Eduardo…

    Se o cirurgião dá como impeditivo o leito distal, então, realmente considero o tto clínico como melhor opção

    Abçs

    Rodrigo

  • ESTA INDICADO RM DE FORMA ABSOLUTA ANTES DE QUALQUER TTO ORTOPÉDICO.
    EU NÃO LIBERARIA O TTO ORTOPÉDICO MESMO COM CINTILOGRAFIA DE BAIXO RISCO O QUE É MUITO IMPROVÁVEL NESTE CASO

    • Silvinha,
      foi proposto revascularização cirúrgica para o pcte mas o mesmo negou o tratamento e recebeu alta à pedido em tratamento clínico.

      Resumo do caso:
      pcte diabético, triarterial grave, inúmeras lesões >90%, dor em repouso prolongada em vigência de tratamento clinico quase que otimizado. Vários motivos para optar por revascularização cirúrgica.
      Lembrar que o fame trial mostrou que quando se tem lesões acima de 90% no cate em aproximadamente 96% das vezes tem-se uma FFR baixa o que quer dizer que a lesão traz repercussão funcional para o miocárdio. Assim sendo, a cintilo perde um pouco da validade neste cenário – se positiva, como foi o caso, só confirma o que já se esperava. Se negativa – questiona-se o resultado (falso-negativo???).
      Obviamente o resultado do tratamento cirúrgico não ficaria 100% devido a lesão distal de DA mas estaria se protegendo o território antero-septal e o inferior ao menos.
      Obrigado pela participação de todos.
      Semana que vem coloco mais algum caso polêmico.

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