É possível avaliar obstrução da microcirculação por Ressonância Magnética Cardíaca?

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Mulher de 53 anos, HAS e DM, apresenta quadro de dor típica aos moderados esforços há 4 meses. Realizado teste ergométrico que mostrou alterações compatíveis com isquemia (infra de ST de 2 mm, horizontal, após 4 min de esforço). Contudo, cateterismo cardíaco não mostrou lesões coronarianas. Qual a sua hipótese diagnóstica e que exames poderiam lhe ajudar a confirmar a suspeita clínica?

Já foi demostrado que as anormalidades na função e estrutura da microcirculação coronariana podem ocorrer em pacientes sem aterosclerose obstrutiva e ocasionar o que chamamos de angina microvascular (AM). Estudos com avaliação da fisiologia coronariana têm trazido informações que permitem melhor compreensão da disfunção microvascular coronariana (DMC) ocasionando isquemia miocárdica.

Em pacientes com angina e doença arterial coronariana não obstrutiva (DACNO), o diagnóstico de DMC permanece desafiador. A ressonância magnética cardíaca (RMC) avalia perfusão miocárdica qualitativamente com alta resolução espacial e é amplamente utilizada para o diagnóstico de DAC obstrutiva conforme já descrito em post prévio (VIDE POST). Ou seja, normalmente na avaliação perfusional pela RMC, definimos a presença ou ausência de isquemia em um determinado segmento do miocárdio ocasionado por obstrução de uma artéria epicárdica (macrocirculação). Recentemente, avanços nos métodos de pós-processamento de imagens têm permitido, através da RMC, a análise do fluxo sanguíneo miocárdico (FSM) e de um índice que medem a presença ou ausência de alteração de perfusão na microcirculação, tais como o índex de reserva de perfusão miocárdica (IRPM). O IRPM mede a capacidade de vasodilatação (recrutamento) que a microcirculação tem para compensar a queda do fluxo vindo da coronária epicárdica.

Lui A. e cols publicaram recentemente no JACC um estudo que teve como objetivo validar o uso da RMC no diagnóstico de angina microvascular em pacientes sem lesão coronariana obstrutiva comparados com pacientes com lesão obstrutiva pela angiografia coronariana através de dados da fisiologia coronariana invasiva.

Esse estudo avaliou 50 pacientes que apresentavam angina e 20 controles, todos foram submetidos à RMC com avaliação de perfusão miocárdica com adenosina e apenas os 50 pacientes que eram sintomáticos realizaram angiografia coronariana dentro de 7 dias. Na angiografia coronariana foram avaliados os seguintes dados da fisiologia coronariana: a reserva de fluxo fracionada coronariana (FFR) e o índex de resistência miocárdica (IRM). Atualmente, a FFR é o padrão ouro para avaliar o fluxo das artérias coronárias epicárdicas, mas não avalia a microcirculação. O IRM é uma técnica invasiva baseada em termodiluição microvascular, que permite o diagnóstico de obstrução microvascular. Analogamente ao que explicamos acima sobre o IRPM da ressonância, o IRM pela avaliação invasiva, também mede a capacidade de recrutamento que a microcirculação tem para compensar a queda do fluxo vindo da coronária epicárdica. Ou seja, ambos servem para a mesma função. Só que o IRPM da ressonância mede a capacidade de vasodilatação (reserva) e o IRM invasivo mede o grau de constricção (resistência) da microcirculação.

Dos 50 pacientes com quadro de angina, 28 apresentaram lesão coronariana > 50% e desses 86% com FFR ≤0,80 (presença de DAC funcionalmente obstrutiva). Os demais 22 pacientes tiveram lesão coronariana < 50% e FFR > 0,8 (ausência de DAC funcionalmente obstrutiva). Dessa forma, foi realizado a comparação dos dados obtidos pela RMC (IRPM E FSM) com os dados da angiografia invasiva (FFR e IRM). Os resultados foram os seguintes:

Pacientes com DAC obstrutiva (FFR ≤0,80)

– Pacientes com ≤0,80 a alteração na análise visual (qualitativa) perfusional pela RMC é capaz de detectar de forma acurada o defeito perfusional.

– Os pacientes comFFR ≤0,80 também apresentaram IRPM bem mais baixo do que o grupo controle. Ou seja, os pacientes que tiveram lesão epicárdica obstrutiva (FFR ≤0,80) apresentavam também a capacidade de dilatação da microcirculação já otimizada (IRPM baixo).

– Portanto, IRPM < 1,4 apresentou boa correlação com DAC obstrutiva (FFR ≤0,80).

Pacientes com DACNO (FFR > 0,8):

– Pacientes com FFR > 0,80 raramente resultam em alteração na análise visual (qualitativa) perfusional pela RMC.

– Todos os pacientes desse grupo realizaram avaliação da microcirculação com IMR pela angiografia invasiva e IRPM pela RMC afim de analisar suas correlações.

– IRPM > 1,6 apresentou elevado valor preditivo negativo para descartar DMC. Ou seja, se o paciente não tem obstrução epicárdica, a capacidade de recrutamento (reserva) da microcirculação é grande (IRPM alto, > 1,6). Se existe obstrução epicárdica, a microcirculação já trabalha em regime de vasodilatação máxima (IRPM baixo, < 1,4) para compensar a falta de fluxo que não chega através da coronária epicárdica.

– Nos pacientes que apresentaram IRPM na “zona cinzenta” (entre 1,4 a 1,6) a avaliação foi “refinada” quantificando mais um índice, o FSM, com a finalidade de avaliar pacientes com discreta ou ausente disfunção microvascular.

– Avaliação através do IRM (invasivo) e do IRPM (ressonância) apresentarem excelente correlação:

• Pacientes com FFR > 0,80 + IRM < 25 U apresentaram IRPM similar ao grupo controle.
• Pacientes com FFR > 0,80 + IRM ≥25 U apresentaram IRPM similar a pacientes com DAC obstrutiva.

Em resumo:

• FFR > 0,80 (sem obstrução epicárdica) + IRM < 25 U (microcirculação sem vasoconstrição) com IRPM > 1,6 (boa capacidade de vasodilatação da microcirculação) = ausência de disfunção microvascular
• FFR > 0,80 (sem obstrução) + IRM ≥25U (vasoconstrição) com IRPM < 1,4 (baixa capacidade de vasodilatação) = disfunção microvascular
• FFR > 0,80 (sem obstrução) + IRM ≥25U (vasoconstrição) com IRPM entre 1,4 -1,6 = “zona cinzenta”. Realizar FSM, se ≤2,3 = discreta disfunção microvascular / se FSM > 2,3 = disfunção microvascular improvável. 

Para resumir ainda mais:

O diagnóstico de disfunção microvascular permanece desafiador. Em pacientes com DAC não obstrutiva, a RMC pode avaliar de forma objetiva e não invasiva a possibilidade de angina microvascular. Estes indicadores apresentam boa correlação com dados da fisiologia coronariana invasiva e as implicações prognósticas dessas abordagens e seus papéis na orientação clínica ainda são assuntos de pesquisas em atividade.

 

Referência:

1. Lui A., Wijesurendra R.S.; Ferreira V.M.et al. Diagnosis of Microvascular Angina Using Cardiac Magnetic Resonance. JACC vol . 71, N^O9 , 2018. 69 – 79.