Esta publicação também está disponível em:
A Estenose aórtica valvar importante é definida por diversos critérios ecocardiográficos, dentre eles a área valvar < 1 cm2, velocidade do jato da estenose > 4m/s e gradiente médio VE AO > 40-50 mmhg.
Em pacientes com disfunção ventricular esquerda ( FEVE< 40%) a avaliação da estenose aórtica importante ( área valvar < 1cm2 e gradientes < 40mmHg ) deve ser mais criteriosa, pois podemos encontrar 2 situações :
- Estenose aórtica verdadeiramente importante: A valvulopatia aórtica possui repercussões hemodinâmicas a tal ponto que a disfunção ventricular se deve principalmente à resistência valvar ao fluxo. As cúspides são rígidas e o baixo fluxo pela valva estenótica gera baixos gradientes. Trocando-se a valva, provavelmente a função ventricular irá melhorar.
- Pseudo Estenose Aórtica importante: Nesta situação existe um comprometimento intrínseco do miocárdio ( miocardiopatias – IAM, miocardite etc) que produz um baixo fluxo trans valvar e consequentemente reduz a amplitude de abertura das válvulas podendo simular uma estenose valvar ( área < 1cm2 e baixos gradientes). Neste contexto, a troca valvar não irá melhorar a função ventricular e pode até aumentar a mortalidade.
O estudo ecocardiográfico com dobutamina basea-se no aumento do débito cardíaco ( fluxo trasnvalvar aórtico ) através dos receptores beta do miocárdio podendo discriminar a estenose aórtica verdadeiramente importante da Pseudo Estenose aórtica importante.
- Para quem devemos solicitar o Eco com Dobutamina?
– FEVE < 40%
– Área valvar < 1 cm2
– Gradiente Médio VE AO < 40 – 50 mmHg
OBS: Baixos Fluxos geram baixos gradientes.
- Qual a interpretação dos resultados ?
Na EAo verdadeiramente importante o aumento de fluxo encontrará vávulas rígidas e o aumento do débito irá gerar aumento do gradiente proporcional, porém não haverá alterações significantes na dimensão valvar ( continuará < 1 cm2).
Na Pseudo EAo importante, os folhetos são mais flexíveis e o aumento do fluxo possibilitará um aumento do orifício efetivo valvar ( área valvar > 1 cm2). O gradiente também aumenta, porém proporcionalmente menos que o aumento valvar.
- Qual a importância destes resultados?
Como comentados acima, em pacientes com disfunção ventricular e EAo verdadeiramente importante, os sintomas provavelmente são decorrentes das repercussões hemodinâmicas da estenose, e a troca valvar reduzirá mortalidade, e terá potencial de melhorar os sintomas e a função ventricular.
Na Pseudo EAo importante, os sintomas e desfecho provavelmente não é fruto da valvulopatia, e portanto a cirurgia será deletéria e não trará benefícios.
- Quais pacientes com disfunção ventricular ( FEVE< 40%) associado a EAo ( área < 1cm2) que NÃO seria necessário o ECO com Dobutamina?
– Velocidade do Jato da Estenose >4 m/s
– Gradiente VE – AO > 40 mmHg
Nesta situação, percebe-se que apesar da FEVE <40%, o ventrículo ainda é capaz de gerar uma resposta adequada à obstrução valvar, com elevadas velocidades de jato e altos gradientes. Resumindo, o ventrículo ainda tem “ força”, porém está limitado pela osbrtução. Neste casos a troca valvar é benéfica e não é necessário o ECO com dobutamina.
- Qual a limitação do Eco com Dobutamina?
Nos pacientes que mesmo com dobutamina, não aumentam o débito ( Reserva contrátil < 20%), os resultados são inconclusivos e perde-se o poder discriminativo.
Galego,
Em relação aos pacientes que você citou por ultimo ( nos quais o ECO foi inconclusivo ) , existe outro teste que possa ajudar a diferenciar as duas condições ?
Ou será que nestes pacientes o beneficico de qualquer intervenção já vai ser muito pequeno…
Good job!!