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La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) corresponde a uno de los factores de riesgo más importantes para enfermedad cardiovascular, aumentando de 2 a 4 veces las posibilidades de que una persona se vea afectada por una enfermedad coronaria o un accidente cerebrovascular (AVC). Siendo así, el adecuado control glucémico se ha señalado como una estrategia importante en la búsqueda de la reducción del riesgo cardiovascular. Pero, ¿cuál sería la mejor manera de lograr este objetivo?, o lo que es más importante: el tiempo que lleva lograr este control ¿Tiene algún impacto en los resultados cardiovasculares? ¿Tiene el control temprano de la glucosa en sangre alguna ventaja sobre el control posterior? ¿Existe realmente el llamado efecto legado del control glucémico precoz, también conocido como “memoria metabólica”?
La evidencia es mucho más robusta con respecto al efecto del control glucémico en la reducción de las complicaciones microvasculares. Pero el propio UKPDS, uno de los estudios más clásicos en diabetes, también nos mostró que por cada reducción del 1% en la HbA1c, había una reducción del 14% en el infarto agudo de miocardio (IAM) y del 12% en AVC.
No solo eso: durante el seguimiento de 10 años después del final del estudio, los pacientes que habían sido inicialmente aleatorizados a un control glucémico intensivo y que, por lo tanto, lograron una reducción de HbA1c mas precozmente después del diagnóstico de DM2, tuvieron mayores reducciones en el riesgo de causan mortalidad e IAM que los pacientes que habían sido seleccionados para un control menos estricto (solo tratados con dieta).
Este hallazgo fortaleció el concepto de efecto legado, hipótesis que indicaba que cuanto más temprano se lograba el diagnóstico de DM2 y más rápido se lograba el control glucémico, mayor era el beneficio sobre la mortalidad y las complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo. En otras palabras, los beneficios de un control metabólico más inmediato se mantendrían incluso después de muchos años.
Esta hipótesis cobró aún más ímpetu con el estudio más reciente publicado en Diabetes Care que analizó a los individuos que participaron en el UKPDS, ahora siendo seguidos durante 10 a 20 años después del final de la aleatorización y sin más diferencias entre los grupos en cuanto a la intensidad del control glucémico. ¿Podría ser que, con este mayor período de seguimiento, se mantuvo el beneficio cardiovascular entre quienes lograron un control glucémico más rápido poco después del diagnóstico?
No solo se mantuvo, sino que el riesgo relativo de muerte 10 a 20 años después del diagnóstico de DM2 se redujo aproximadamente 3 veces más entre aquellos que alcanzaron una caída del 1% en la HbA1c antes en comparación con el grupo de individuos que demoraron más en lograr el control. Para IAM, aunque el impacto fue menor, se logró una reducción 2 veces mayor. Y el beneficio fue aún más expresivo al analizar reducciones del 2% en HbA1c al inicio del tratamiento.
Estos resultados refuerzan la importancia que tiene el control metabólico precoz sobre los resultados cardiovasculares incluso después de años de seguimiento e incluso después de la flexibilidad del control, reforzando el concepto de efecto legado y dejando cada vez más claro que no solo el retraso en el diagnóstico de DM2 sino también, la inercia terapéutica tiene un efecto negativo en una población que se conoce, posee un mayor riesgo cardiovascular.
Considerando que el control temprano de HbA1c logrado en el UKPDS involucró solo metformina, sulfonilureas e insulina, es inevitable que nos preguntemos: ¿Cuál sería el impacto a largo plazo de un control más inmediato con los nuevos fármacos hipoglucemiantes disponibles en la actualidad? ¿Tendrían los inhibidores de SGLT2 y los análogos de GLP1 un efecto legado más prometedor?
Independientemente de estas dudas que aún persisten, diseñar estrategias poblacionales para el diagnóstico precoz de la DM2 y ser conscientes de que controles más rápidos mantienen un legado de beneficios con un profundo impacto en la mortalidad y, al menos, en el IAM a largo plazo, es, por tanto, esencial si quisiéramos reducir la carga que las enfermedades cardiovasculares tienen actualmente sobre nuestros pacientes.
