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El tratamiento clínico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) ha permitido un avance significativo en la supervivencia y la calidad de vida del paciente, especialmente desde la década del 90. La tríada compuesta por betabloquedor, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) y antagonista de mineralocorticoides (ARM), se ha consolidado como un tratamiento estándar y “obligatorio” en la gestión de ICFEr. A pesar del sinnúmero de beneficios demostrados tanto en estudios científicos como en la práctica clínica, la incidencia de IC viene aumentando en los últimos años y es una de las principales causas de hospitalización en el mundo.
Recientemente, se han estudiado nuevos fármacos con el fin de agregar y consolidar el tratamiento farmacológico de la ICFEr. En esta línea, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (iSGLT2) y el sacubitril/valsartán demostraron beneficios comparables e incluso más contundentes en relación a los fármacos ya conocidos, planteando nuevas dudas con relación al mantenimiento o cambio del “tratamiento estándar”, priorizando estos nuevos fármacos.
Una perspectiva publicada recientemente cuestionó la secuencia de tratamiento en la que se inicia con un IECA/BRA seguido de un betabloqueador, posteriormente un ARM y solo aquí, la introducción de estos nuevos fármacos como el sacubitril/valsartán y el iSGLT2 (figura 1). Según el artículo, el abordaje tradicional hace que el cardiólogo priorice la dosis óptima antes de iniciar una nueva medicación, tardando al menos 6 meses en alcanzar el tratamiento máximo optimizado, que puede comprometer la mejoría del paciente y aumentar las posibilidades de hospitalización.
Una nueva estrategia fue propuesta basada en el impacto individual de cada clase, independientemente de la dosis utilizada, ya que el beneficio se puede lograr incluso con dosis bajas de los fármacos. El objetivo entonces sería mantener todos los medicamentos, incluso en dosis bajas, y completar la terapia con las 4 clases de medicamentos en 4 semanas.
El orden terapéutico comienza con betabloqueador e iSGLT2. El betabloqueador es la medicación más eficaz en el tratamiento de la ICFEr y el iSGLT2 tiene un efecto marcado en la reducción de las hospitalizaciones por IC y una acción diurética precoz que puede contrarrestar el empeoramiento de síntomas que pueden producirse con la introducción de los betabloqueadores. Después de 1-2 semanas, se podría iniciar la tercera clase de medicación, que sería el sacubitril/valsartán (si el paciente tiene una presión arterial sistólica <100 mmHg, los autores sugieren una evaluación de la tolerancia a la hipotensión con un IECA, antes del inicio de sacubitril/valsartán). Y, finalmente después de 1 a 2 semanas, sería posible comenzar con el ARM si las pruebas de laboratorio (función renal y potasio) son favorables. (Figura 2)
Esta nueva secuencia, según el artículo, maximiza la probabilidad de que terapias efectivas sean implementadas, evitando precozmente las muertes y hospitalizaciones, además de aumentar la tolerancia de tratamientos simultáneos o subsecuentes.
A pesar de tener un criterio bien alineado, este artículo difiere de las recomendaciones actuales de las guías clínicas. Tanto la guía estadounidense y europea para insuficiencia cardíaca, aún consideran el inicio de sacubitril/valsartán e iSGLT2, ante la persistencia de síntomas de IC a pesar del tratamiento farmacológico optimizado con IECA/BRA, betabloqueadores y ARM. Los estudios científicos no han estudiado el sacubitril/valsartán o iSGLT2 como fármacos de primera línea y quizás esto sea el mayor obstáculo para cambiar esta secuencia. En la práctica clínica, también existe la duda y los expertos anhelan nuevos estudios en un intento de responder a una pregunta tan compleja.
Referencias
