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Estatina reduz a placa aterosclerótica. E os inibidores da PCSK9?

A PCSK9 (proprotein convertase subtilisin kexin type 9) tem um importante papel na regulação da homeostase do colesterol por inibir a exposição do receptor do LDL colesterol na superfície do hepatócito. O anticiporpo monoclonal anti-PCSK9 Evolocumab reduz substancialmente os níveis séricos de LDL colesterol quando adiministrado em monoterapia ou em associação com estatinas. Em um post prévio já vimos que a redução dos níveis de LDL com estatinas não só estabiliza a progressão da doença aterosclerótica como também pode induzir a regressão do volume da placa medido pelo ultrassom intraocoronário (USIC). Será que ao reduzir ainda mais os níveis de LDL utilizando os inibidores da PCSK9 evidenciamos este mesmo fenômeno?

Avaliar os efeitos do anticorpo anti-PCSK9 sobre o volume do ateroma e a composição da placa foi o que se propôs a responder essa análise do estudo GLAGOV (GLobal Assessment of Plaque reGression With a PCSK9 antibOdy as Measured by intraVascular Ultrasound) recentemente publicada no JACC. Um total de 331 pacientes com doença arterial coronária documentada, em tratamento com estatinas, e que haviam sido submetidos a um cateterismo com estudo ultrassonográfico de placas não obstrutivas no procedimento índice, foram incluídos e randomizados para um tratamento adicional com inibidor da PCSK9 (Evolocumab 420 mg 1x/mês) versus placebo. Após 76 semanas (19 meses) de seguimento, os pacientes foram submetidos a um reestudo com USIC. Foram avaliados o volume do ateroma e a composição da placa utilizando a análise pela radiofrequência do ultrassom.

Observação importante: o ultrassom intracoronário dispõe de duas tecnologias para aquisição da imagem. A escala de cinza (gray scale) que é aquela imagem em preto e branco (semelhante a do ultrassom de abdome, por exemplo), e a radiofrequência (RF) através da qual o software estima por cores os componentes da placa (verde = fibrose; branco = cálcio; vermelho = núcleo necrótico; etc.). A quantidade de placa e o volume do ateroma são medidos utilizando-se a habitual escala de cinza (imagem 1), enquanto que a composição da placa é avaliada pela RF (imagem 2). A radiofrequência é uma tecnologia validada por estudos clínicos, tem boa correlação com a análise histopatológica, mas tem mais aplicação no âmbito da pesquisa clínica do que na prática diária por não modificar, até o momento, a tomada de decisão do hemodinamicista durante o procedimento. A terminologia Histologia Virtual (Virtual Histology – VH – Volcano/Philips) é usada muitas vezes como sinônimo do ultrasssom com radiofrequência mas na verdade esta é uma marca registrada do Software de radiofrequência de um dos fabricantes de ultrassom intracoronário.

Voltando ao estudo, comparado ao placebo (monoterapia com estatina + placebo), o Evolocumab reduziu mais intensamente o LDL cholesterol (33,5 mg/dl vs. 89,9 mg/dl; p < 0.0001) e induziu a regressão da porcentagem do volume do ateroma (-1,2% vs. +0,17%; p < 0.0001) assim como do volume total do ateroma (-3,6 mm3 vs. -0,8 mm3; p = 0,04). No entanto, não foram observadas diferenças entre evolocumab e placebo com relação à mudança na presença dos componentes calcíficos, fibróticos, fibrolipídicos e necróticos da placa.

Opinião pessoal:

Na prática diária do cardiologista clínico ou intervencionista, esse estudo acrescenta mais uma vez a informação que o tratamento agressivo da aterosclerose com redução dos níveis de LDL colesterol pode reduzir o volume da placa. Assim como previamente demonstrado com a Rosuvastatina, este fenômeno também parece acontecer com o Evolocumab. Neste estudo, utilizando a avaliação com RF pelo USIC, não ficou demonstrada a modificação da composição da placa com o anti-PCSK9. Desta forma, mais uma vez nos parece que adicionar rotineiramente a avaliação com Histologia Virtual durante o ultrassom intracoronário, fora do ambiente da pesquisa clínica, ainda não aparenta ser uma prática útil. Lembrando que a modificação da distribuição dos componentes da placa não é a única variável que se correlaciona com a má evolução clínica. Espessura da capa fibrótica e área luminal remanescente do vaso são exemplos de outros fatores que predizem evolução para síndrome coronariana aguda e que não são avaliados pela radiofrequência.

Referência bibliográfica:

Nicholls SJ, Puri R, Nissen SE et al. Effect of Evolocumab on Coronary Plaque Composition. (GLobal Assessment of Plaque reGression With a PCSK9 antibOdy as Measured by intraVascular Ultrasound [GLAGOV]; NCT01813422). J Am Coll Cardiol 2018;72:2012–21.

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Sobre o autor

Eduardo Pessoa de Melo

Eduardo Pessoa de Melo

Residência em Cardiologia pelo InCor/FMUSP
Título de Especialista em Cardiologia pela SBC
Especialista em Cardiologia Intervencionista pelo InCor/FMUSP
Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Cardiologia Intervencionista
Cardiologista Intervencionista do PROCAPE/UPE
Cardiologista Intervencionista da Rede D'Or São Luiz:
- Hospital Esperança
- Hospital Esperança Olinda
- Hospital São Marcos

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