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Com o aumento da expectativa de vida da população, tem sido cada vez mais comum atendermos pacientes muito idosos, com idades acima de 80 anos. Este é o estrato etário que mais tem crescido proporcionalmente nos últimos anos.
Nesse grupo, as doenças cardiovasculares (DCV), como AVC e infarto, seguem no topo da lista de causas de morte. Entretanto, nesses pacientes, a associação entre os fatores de risco tradicionais, como hipercolesterolemia, com os eventos cardiovasculares parece ser mais fraca.
Uma dúvida que frequentemente surge na prática clínica é a seguinte: vale a pena iniciar ou manter estatinas para esses pacientes? Ou seja, será que ainda há impacto na redução de eventos cardiovasculares ateroscleróticos nesse grupo com o uso dessas medicações? Ou será que, ao prescrevermos estatinas para os mais longevos, só estaremos agregando riscos, custos e aumentando a usual polifarmácia desses pacientes? Quando devemos pensar em suspender essas drogas?
Essas são perguntas complexas, até porque os muito idosos ainda são pouco representados nos principais ensaios clínicos com estatinas. Contudo, a seguir, trarei TRÊS DICAS IMPORTANTES que podem nos ajudar na hora de decidirmos se devemos ou não iniciar/manter estatinas nessa população.
- A PRIMEIRA DICA é avaliar se o idoso já apresenta alguma doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (história de IAM ou síndrome coronariana aguda, AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica sintomática). Para prevenção secundária (evitar novos eventos), o papel das estatinas já está bem estabelecido em todas as faixas etárias, inclusive nos muito idosos, com evidências consistentes. E o benefício na prevenção secundária com uso de estatinas já começa a ser percebido precocemente, em geral após 2 a 3 anos do início da droga. Então, via de regra, devemos sim prescrever/manter estatinas nesse cenário, a não ser que o paciente seja muito frágil, com comprometimentos funcional e/ou cognitivo muito significativos, com expectativa de vida bastante reduzida.
Por outro lado, na prevenção primária (evitar primeiro evento cardiovascular aterosclerótico), o benefício das estatinas nos muito idosos ainda não está claro. Metanálise recentemente publicada no Lancet que incluiu 28 ensaios clínicos randomizados e controlados, com mais de 180 mil participantes, dos quais cerca de 14 mil tinham idade acima de 75 anos, mostrou uma tendência de redução de benefício das estatinas na prevenção primária com o avançar da idade, sem redução significativa de risco cardiovascular naqueles com idade acima de 70 anos. De forma semelhante, o estudo PROSPER, único no qual a idade média dos participantes foi superior a 75 anos, também mostrou benefício da estatina (nesse estudo foi avaliada a pravastatina) apenas na prevenção secundária, sem efeito significativo na primária.
Em 2018, a American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC) publicaram suas diretrizes para tratamento de hipercolesterolemia. Nesse documento, sugerem que, para pacientes em prevenção primária com idade acima de 75 anos e níveis de LDL entre 70 e 189 mg/dl, devemos considerar iniciar estatina de moderada potência, após discussão de riscos e avaliar preferências do paciente. Entretanto, as calculadoras de risco cardiovascular nessa população têm utilidade limitada, em virtude da associação mais frágil entre os fatores de risco tradicionais e os eventos coronarianos e cerebrovasculares nessa faixa etária e da maior interferência de fatores não-cardiovasculares na mortalidade.
Então, diante de um paciente muito idoso com hipercolesterolemia e sem doença aterosclerótica clínica, devemos seguir para as próximas dicas.
- A SEGUNDA DICA é estimar a expectativa de sobrevida do idoso. De acordo com o último censo brasileiro, um idoso que chega aos 80 anos vive, em média, mais 8.6 e 10 anos (homem e mulher, respectivamente). Mas, obviamente, essa sobrevida varia muito de acordo com a condição clínica do idoso. Nessa faixa etária mais avançada, há uma grande heterogeneidade dos pacientes e a idade cronológica por si só nos diz muito pouco sobre a real condição dos mesmos. Ou seja, podemos nos deparar com idosos robustos, hígidos, cuja expectativa de vida seja boa, ou com pacientes frágeis, com multimorbidades graves, com comprometimento cognitivo e declínio funcional, nos quais esperamos uma sobrevida bem mais curta. Sabemos que o efeito benéfico de medidas para prevenção primária cardiovascular costuma demandar alguns anos para ser percebido. Portanto, quanto menor é a expectativa de vida de seu paciente, menor é a probabilidade dele se beneficiar do uso de estatina. Faz sentido, não é? Sendo assim, por exemplo, um paciente idoso com boa funcionalidade, cognição ainda preservada e, principalmente, se o mesmo for diabético (o que eleva seu risco cardiovascular) e tenha níveis mais elevados de LDL, possivelmente será um bom candidato ao uso de estatina, a despeito da idade avançada.
Claro que não temos bolas de cristal para sabermos exatamente o tempo de sobrevida de cada paciente, mas podemos fazer estimativas com base em variáveis clínicas, como funcionalidade, estado nutricional, comorbidades e cognição. Uma ferramenta que por vezes utilizo para estimar prognóstico e mortalidade é o e-Prognosis (disponível em https://eprognosis.ucsf.edu), que leva em consideração tais variáveis e tem validação na população idosa brasileira.
Outro ponto importante a ser avaliado e levado em consideração é se seu paciente já faz uso de várias medicações e se o mesmo tem histórico de efeitos colaterais relacionados às estatinas, mais comumente a miopatia. Embora essas drogas sejam, em geral, bem toleradas mesmo em idosos, aqueles mais frágeis e usuários de polifarmácia tendem a ser mais vulneráveis às reações adversas e a interações medicamentosas danosas.
- Por fim, a TERCEIRA E ÚLTIMA DICA, mas não menos importante: valorize as preferências do seu paciente. Claro que isso é importante em qualquer cenário na medicina. Mas diante de pacientes mais idosos e de um tema ainda recheado de controvérsias, valorizar os desejos e preferências de seu paciente assume uma importância ainda maior. Para alguns pacientes, tentar reduzir, ainda que pouco, o risco de um AVC é mais valioso. Para outros, evitar novas drogas e seus possíveis efeitos colaterais e custos pode ser mais importante.
