Valvopatias

Estenose aórtica importante sem sintomas: o que fazer?

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

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O que fazer frente a um paciente com estenose aórtica importante sem sintomas? As diretrizes da SBC indicam intervenção nos seguintes casos:

  • As diretrizes americanas são similares. Mas o fato é que ainda não há uma resposta definitiva sobre esse assunto. Recente artigo publicado no JACC avaliou pacientes com estenose aórtica moderada ou importante em relação a prognóstico. A intenção foi avaliar uma classificação recentemente validada em pctes com Eao sintomática. A classificação divide os pctes em 5 grupos:

  • OBS: o esquema de estadiamento da EAo foi proposto por Généreux e colaboradores no European Heart Journal em 2017. Neste artigo os pesquisadores avaliaram o sistema original e o novo (mostrado acima) que engloba mais parâmetros, entre eles o strain de VE.
  • Os pesquisadores então avaliaram de forma observacional 1.655 pctes com área valvar aórtica inferior a 0,5 cm². Pacientes sintomáticos eram excluídos. Se houvesse dúvida em relação aos sintomas, teste ergométrico era realizado conforme preconizado pelos guidelines. No final das contas ficaram 735 pacientes.
  • Endpoint primário – mortalidade geral.
  • O seguimento médio foi de 2,6 anos tendo 22% dos pacientes morrido neste intervalo. 48% dos pacientes foram referenciados para intervenção durante o período do estudo.

Resumo dos resultados:

  • Quanto mais avançado o estágio, maior a mortalidade estimada no período de 8 anos

Estágio 0 – mortalidade de 13%

Estágio 1 – mortalidade de 25%

Estágio 2 – mortalidade de 44%

Estágios 3 e 4 – mortalidade de 58%

  • O estadiamento modificado (incluindo strain de VE, por exemplo) teve melhor poder prognóstico que o original proposto por Généreux.
  • Cerca de 60% dos pctes foram enquadrados em estágio ≥ 2, o que mostra como a presença de sintomas é pouco confiável para definir a gravidade da EAo.
  • Para se ter uma ideia da gravidade da doença mesmo em pacientes assintomáticos, 65% dos pacientes do estudo morreram ou foram submetidos à cirurgia de troca valvar aórtica em um intervalo de 3,5 anos de seguimento. Ou seja, deu diagnóstico de EAo importante, tem que ficar na marcação cerrada do paciente porque o risco de complicações é bem alto.
  • Eduardo, mas top mesmo seria se tivesse ensaio clínico avaliando este tipo de paciente, certo?
  • Certamente, dados observacionais são sempre interessantes mas o que bate o martelo em cima de uma questão científica é ensaio clínico. Há alguns trials sendo feitos sobre esse assunto incluindo o EARLY-TAVR (Evaluation of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared to SurveiLlance for Patients With AsYmptomatic Severe Aortic Stenosis) e o  EVoLVeD (Early Valve Replacement Guided by Biomarkers of LV Decompensation in Asymptomatic Patients with Severe AS).
  • Mas e o que fazer com os resultados deste estudo do ponto de vista prático?
  • Os autores sugerem na discussão que pacientes com EAo importante e estadiamento ≥2 devem ser considerados para tratamento intervencionista. Se 0 ou 1, acompanhar de perto. Já se EAo moderada com estadiamento ≥2, eles sugerem que ao invés de se fazer o seguimento com eco apenas a cada 2 anos como sugerem as diretrizes, dever-se-ia seguir estes indivíduos mais de perto, com eco mais breve. 
  • Vamos ver se essas recomendações serão incorporadas nas próximas diretrizes.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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