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Estenose de carótida: revascularizar ou não revascularizar?

Foi lançado recentemente na revista Stroke um novo guideline sobre o manejo de doença arterial carotídea extra-craniana e vertebral.

As recomendações para revascularização de doença arterial carotídea foram:

Classe I: pacientes de moderado ou baixo risco cirúrgico, com antecedente de acidente vascular cerebral (AVC) não limitante ou sintomas de acidente isquêmico transitório (AIT), incluindo eventos hemisféricos ou amaurose fugaz nos últimos 6 meses (pacientes sintomáticos), devem ser submetidos à endarterectomia carotídea se o diâmetro da a. carótida interna ipsilateral estiver reduzido em mais de 70% em métodos diagnósticos não invasivos (Evid. A) ou mais de 50% em angiografia por catéter (Evid. B); e se a taxa prevista de AVC perioperatório ou mortalidade for menor que 6%. A abordagem com stent pode ser uma alternativa se o risco de complicações associadas à intervenção endovascular for baixo a moderado (antes, o stent era considerado uma alternativa apenas se alto risco cirúrgico).

Classe IIa: considerada uma opção viável a realização de endarterectomia para pacientes assintomáticos com estenose > 70% da a. carótida interna se o risco de AVC perioperatório, IAM e morte forem baixos (maior risco de AVC e morte se sintomáticos, se sintomas hemisféricos, se cirurgia urgente, se reoperação, se anatomia desfavorável, como oclusão da carótida contralateral ou se centro com pouca experiência no procedimento). Se pacientes idosos, principalmente se anatomia desfavorável para intervenção vascular, preferir endarterectomia carotídea ao stent.

Classe IIb: se pacientes com alto risco de complicações para revascularização carotídea, tanto aberta como endovascular, devido às suas comorbidades, a efetividade da revascularização contra o tratamento medicamentoso sozinho não está bem estabelecida, mesmo em pacientes sintomáticos. 

Classe III (sem benefício): não é recomendado a abordagem carotídea quando o quadro aterosclerótico reduz o lúmen da artéria em menos de 50 %. Não há benefício também se houver oclusão total crônica da artéria em questão, ou se houver limitações funcionais importantes decorrentes de um AVC prévio.

A endarterectomia carotídea diminui a incidência de AVC (após os 30 dias de pós-operatório imediato). Após a cirurgia, para sintomáticos, a incidência de AVC é de 1,1% ao ano, enquanto para assintomáticos, essa incidência pós-cirúrgica é de 0,5%. Para assintomáticos, porém, essa incidência não é significativamente menor do que só tratamento medicamentoso sozinho.

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Sobre o autor

Fernando Figuinha

Fernando Figuinha

Especialista em Cardiologia pelo InCor/ FMUSP
Médico cardiologista do Hospital Miguel Soeiro - Unimed Sorocaba.
Presidente - SOCESP Regional Sorocaba.

2 comentários

  • Figas, vcs leram algo sobre espessura medio intimal X perfil lipidico?
    Talvez fuja um pouco deste tema, mas vc sabe de algum artigo onde foi feito tto de DLP guiado exclusivamente pela espessura medio intimal de carotidas? ( Tipo fazer um doppler com IMT e repetir para ver se melhorou com tto? ) Isso tem evidencia ?

  • Silvinha, eu desconheço algum artigo sobre tratamento de DLP guiado por espessura médio intimal de carótida (IMT). Sabe-se que diversas drogas podem evitar piora ou até diminuir o IMT, mas a maioria das evidências do uso do doppler de carótidas para fazer essa medida é para detecção de aterosclerose precoce, para determinar melhor o risco cardiovascular do paciente, e assim tratá-lo mais precocemente de maneira mais agressiva.
    Tem um artigo de revisão que dá pra pegar inteiro no pubmed. A referência é: Cobble M, Bale B. Carotid intima-media thickness: knowledge and application to everyday practice. Postgrad Med. 2010 Jan;122(1):10-8.
    Nessa revisão eles sugerem que, se doppler de carótidas alterado (com IMT > 1mm), os alvos de tratamento deveriam ser: LDL-c < 70, não-HDL-c < 100, ApoB 50 mg/dL.

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