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Estenose de vasos intra-cranianos: revascularizar ou não revascularizar?

Paciente de 56 anos procura um serviço de emergência com quadro de acidente isquêmico transitório (AIT). Após investigação com exames complementares, feito diagnóstico de estenose de carótida interna com estenose de 90%. Qual a melhor conduta a tomar?

O estudo SAMMPRIS lançado recentemente do NEJM avaliou esse perfil de paciente: quadro prévio de AIT ou AVC não debilitante até 30 dias do início do estudo, e que apresentavam estenose de artéria intracraniana de 70 a 99% (carótida interna, vertebral, cerebral média ou basilar).

Foram avaliados 451 pacientes. Desses, 227 foram submetidos à tratamento clínico agressivo (com AAS 325mg, clopidogrel 75mg 1xd por 90 dias após início do estudo, rosuvastatina para LDL < 70, controle rígido da HAS, atividade física, dieta e suspensão do tabagismo). 224 foram submetidos ao mesmo tratamento clínico associado à revascularização da artéria estenótica (angioplastia percutânea com stent).

No grupo tratamento clínico, a taxa de morte ou AVC em 30 dias foi de 5,8% vs 14,7% (p 0,002). Quando avaliado o composto de taxa de morte ou AVC em 30 dias ou AVC do território correspondente à artéria com lesão após 30 dias, a taxa de eventos em 1 ano foi de 20% para o grupo revascularização contra 12,2% do grupo tratamento clínico (p 0,009).

Os autores concluíram, então, que para pacientes com estenose de artéria intra-craniana, o tratamento clínico agressivo foi superior à angioplastia percutânea com stent.

Devemos apenas nos lembrar que o controle de fatores de risco atingidos em trials como este quase nunca são os mesmos que conseguimos com nossos pacientes ambulatoriais. Assim, esse estudo nos reforça a importância do tratamento clínico para esse perfil de pacientes, e nos mostra que, por enquanto, a angioplastia com stent de vasos intra-cranianos não é seguro o suficiente para proporcionar um benefício em desfechos.

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Sobre o autor

Fernando Figuinha

Fernando Figuinha

Especialista em Cardiologia pelo InCor/ FMUSP
Médico cardiologista do Hospital Miguel Soeiro - Unimed Sorocaba.
Presidente - SOCESP Regional Sorocaba.

1 comentário

  • Figas, bem interessante o estudo. Alguns pontos importantes:
    1- o que podemos dizer é que angioplastia com o stent usado no trial certamente é pior do que tratamento clinico. Não podemos extrapolar isto para outros tipos de devices.
    2- O trial avaliou pctes com estenose intracraniana. Pctes com estenose de carótida em seu trajeto extracraniano não podem ter as informações do trial extrapoladas para o seu manejo
    3- No the heart eles comentam que este é um exemplo de trial bem feito e em que não se encontrou a resposta desejada. Bem, desejada para quem? Garanto que os pctes, em sua maioria, acham melhor tomar apenas remédio do que tomar remédio e fazer um procedimento invasivo. Vejo por uma outra ótica – o resultado do tratamento clinico é que foi excepcional, baixando o risco de eventos bem mais do que se esperava. Assim como na nossa boa e velha coronariopatia crônica (vide courage e stich…)
    4- COmo sempre, o grande problema de extrapolar estes dados para o nosso cotidiano é que os nossos pctes não costumam ter nem a metade da aderência dos indivíduos estudados nos grandes trials…

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