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Estenosis aórtica de riesgo intermedio: ¿el TAVI es equivalente a la cirugía?

Escrito por Cristiano Guedes

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Los primeros estudios que comparaban TAVI y Cirugía en la estenosis aórtica incluían pacientes de alto riesgo y pronóstico limitado, lo que hacía inviable un seguimiento tardío. Los ensayos con pacientes de menor riesgo permiten la comparación entre ambas modalidades de tratamiento en un seguimiento más prolongado. A finales del año pasado se publicaron los resultados del ensayo SURTAVI de 5 años comparando TAVI vs Cirugía en pacientes con estenosis aórtica de riesgo intermedio. Además de los resultados del estudio PARTNER2 con la prótesis balón expandible Edwards Sapien, los nuevos resultados del estudio SURTAVI con la prótesis autoexpandible CoreValve y Evolut R corroboran el cambio de paradigma que se ha producido en la última década en relación a la tratamiento de la estenosis aórtica, pasando de una cirugía mayor con esternotomía a un procedimiento transcatéter de rápida recuperación.

El estudio SURTAVI incluyó pacientes de 87 centros de Estados Unidos, Europa y Canadá, con 1.746 pacientes con riesgo quirúrgico intermedio (promedio STS 4,5%) que fueron aleatorizados para recibir TAVI con válvula supraanular autoexpandible o cirugía. En el brazo de TAVI, la mayoría de los pacientes (84%) fueron tratados con prótesis CoreValve de primera generación y el resto con prótesis Evolut R (ambas de Medtronic).

Los datos de SURTAVI a 5 años muestran en su variable principal compuesta de muerte por accidente cerebrovascular discapacitante paridad entre tratamientos (31,3 % para TAVI y 30,8 % para cirugía, p = 0,85). A pesar de ser numéricamente mayor en los pacientes operados por cirugía  convencional, la ocurrencia de ictus no presentó diferencia significativa entre tratamientos. En cuanto a la hemodinámica valvular, existe una clara ventaja de TAVI sobre la cirugía, con áreas valvulares más grandes y gradientes transprotésicos más pequeños al poco tiempo del procedimiento, a los 2 años ya los 5 años. Sin embargo, la fuga paravalvular fue más frecuente entre los pacientes de TAVI a los 5 años (fuga leve: 2,7 % cirugía frente a 27,1 % TAVI; fuga moderada: 0,7 % cirugía frente a 3,0 % TAVI; fuga grave: ausente en ambos grupos), pero esto no afectó peores resultados como la mortalidad.

La reintervención fue más frecuente en el grupo TAVI, pero básicamente se debió a que la insuficiencia aórtica se resolvió con un nuevo TAVI, y en el análisis de referencia a los 2 años no hubo diferencia en relación a la reintervención valvular con resultados similares entre cirugía y TAVI 2 -5 años.

Otro problema relacionado con TAVI fue la necesidad de marcapasos permanente, mucho más frecuente que en el grupo quirúrgico. En 5 años, los números apuntan a 35,8% y 14,6%, respectivamente (P < 0,001). De manera similar, este también fue un problema temprano, los análisis históricos entre 2 y 5 años muestran tasas de marcapasos similares entre los grupos y no hay impacto en el pronóstico en términos de mortalidad.

Cabe destacar que en el estudio SURTAVI, más del 80% de las prótesis utilizadas fueron prótesis CoreValve de primera generación que ya no se utilizan. Actualmente se utiliza la prótesis autoexpandible de tercera generación de Medtronic, la Evolut Pro, que posee un faldón externo para minimizar la ocurrencia de fuga paravalvular, y el procedimiento se realiza mediante la técnica de implante alto (técnica “overlap cúspide”) que reduce la necesidad de implante de marcapasos definitivo.

También cabe destacar la infrecuente aparición de trombosis protésica y endocarditis en ambos grupos en este seguimiento de 5 años.

Este seguimiento a largo plazo del estudio SURTAVI que comparó la cirugía de reemplazo de válvula aórtica convencional con TAVI mostró, incluso utilizando prótesis TAVI de primera generación, un resultado similar del objetivo principal compuesto de muerte y accidente cerebrovascular entre los grupos.

Estos datos confirman las guías y guías actuales que sitúan al TAVI en un lugar destacado (clase de recomendación I, nivel de evidencia A) en el arsenal terapéutico de la estenosis aórtica, independientemente del riesgo quirúrgico para pacientes mayores de 70 años.

De acuerdo con la Directriz Brasileña de Enfermedades Valvulares:

  • Pacientes inoperables, de riesgo prohibitivo o frágiles: TAVI IA, Cirugía IIb
  • A Pacientes de alto riesgo: TAVI IA, Cirugía IIa A
  • Pacientes con estenosis aórtica de riesgo intermedio: TAVI IA, Cirugía IIa A Pacientes de bajo riesgo > 70 años: TAVI IA, Cirugía IA
  • Pacientes de bajo riesgo < 70 años: TAVI IIb C, Cirugía IA

 

Referência Bibliográfica:

Curso Cardiopapers

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Sobre o autor

Cristiano Guedes

Dr Cristiano Guedes

• Doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
• Residência médica em Cardiologia pelo Instituto do Coração da FMUSP (InCor-FMUSP)
• Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia intervencionista pelo InCor-FMUSP.
• Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
• Cardiologista intervencionista dos Hospitais CárdioPulmonar e São Rafael – Salvador.
• Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9663860620578411

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