Extrassístoles Atriais em Paciente Assintomático: O Que Fazer?

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Arritmias em pacientes assintomáticos sempre geram dúvidas em relação à conduta clínica. Baseado nisso, um novo documento da Sociedade Europeia de Cardiologia publicado recentemente, Europace. 2019 Mar 18. pii: euz046. doi: 10.1093/europace/euz046, tenta trazer as melhores práticas clínicas nos diferentes cenários. Neste post abordaremos especificamente as extrassístoles atriais (EA). É importante destacar que as EA e as taquicardias atriais não sustentadas (TANS) são pouco estudadas no campo das arritmias cardíacas e, portanto, a robustez das informações neste cenário, nem sempre é a mais adequada.

Atualmente, há duas perguntas relevantes que tentaremos responder:

1. EA frequentes ou TANS podem ser um preditor independente para o desenvolvimento de taquicardia atrial (TA) e/ou fibrilação atrial (FA)?
2. EA em indivíduos completamente assintomáticos têm alguma relevância clínica?

Existem alguns estudos na literatura que tentam correlacionar EA com o aparecimento de FA, acidente vascular cerebral isquêmico (AVC) e morte. Binici e cols; circulation 2010; 121: 1904-11, demonstraram que 15% dos indivíduos saudáveis da sua coorte, monitorizados por Holter, sem antecedentes cardiovasculares conhecidos, tinham ectopias atriais frequentes (neste estudo definido como ≥ 30 EA/h). Após um follow-up médio de 6,3 anos, ectopias atriais frequentes foram associadas com o aumento de morte ou AVC [hazard ratio (HR) 1,64 – 95% (intervalo de confiança) IC 1,03–2,60; P < 0,036], e admissões hospitalares por FA (HR 2,78 – 95% IC 1,08–6,99; P < 0,033).

Larsen e cols; J Am Coll Cardiol 2015; 66: 232–41, demonstraram que após um seguimento de 14,4 anos, pacientes com uma alta densidade de EA tiveram um aumento de 2 vezes no risco de AVC. E apenas 15% desses pacientes com alta densidade de ectopias atriais e AVC tinham diagnóstico prévio de FA. O risco anual de AVC nesta população, com CHA₂DS₂-VASc escore ≥ 2 foi de 2,4%, o que é bastante semelhante ao de pacientes com FA e o mesmo escore (aproximadamente 2,2% ao ano). Corroborando que uma alta densidade de EA pode ser um marcador substituto de FA.

O mecanismo fisiopatológico desses achados ainda é controverso. Não se sabe ao certo se pacientes com muitas ectopias atriais têm maior chance de desenvolver FA, que consequentemente eleva o risco de AVC. Ou se uma alta densidade de EA pode ser um marcador de uma miocardiopatia atrial, que pode, em última análise, causar FA e AVC.

Recomendações de maior consenso do Guideline europeu:

1. Pacientes com alta densidade de EA (> 500 EA/24h) no Holter de 24h devem ser considerados como de alto risco para desenvolver FA e devem ser orientados sobre os possíveis sintomas. Devem ser submetidos à avaliações periódicas e monitoramento mais prolongado para se tentar flagrar FA.
2. O controle de fatores de risco cardiovasculares como: hipertensão arterial, obesidade, apneia do sono etc. deve ser estimulado. Avaliar a presença de cardiopatias estruturais.
3. Quando breves episódios de FA são observados, que por si só, não indicariam anticoagulação oral; uma densidade de EA > 500/24h ou TANS com mais de 20 batimentos, devem ser consideradas na decisão de se iniciar anticoagulação. Essa decisão deve ser sempre individualizada.
4. Baixa a moderada densidade de EA sem documentação de FA não é indicador de anticoagulação.

Comentário do Cardiopapers:

Como fazer na prática?

A recomendação a seguir reflete a nossa experiência/opinião e não representa uma verdade absoluta, sendo, desta forma, passível de críticas.

Pacientes com EA e/ou TANS que tenham sintomas devem ser tratados para o seu conforto.

Pacientes com EA e/ou TANS assintomáticos, mas com baixa a moderada densidade, devem ser apenas acompanhados regularmente sem uso de fármacos.

Pacientes com EA e/ou TANS assintomáticos, mas com alta densidade (> 500 EA/24h – este cut-off não é consenso na literatura), devem ser avaliados de acordo o CHA₂DS₂-VASc escore e tamanho do átrio esquerdo (AE). Quando escore ≥ 2, principalmente com AE aumentado, considere anticoagulação. Além disso, intensifique a busca por FA e oriente seu paciente sobre os possíveis sintomas.

Há 2 importantes questões ainda em aberto:

1. Qual o cut-off de EA que separa indivíduos normais de indivíduos com risco elevado de FA, AVC ou morte?
2. O uso de antiarrítmicos ou de ablação, que sabidamente reduzem a densidade de ectopias atriais, podem reduz o risco desses pacientes?