Arritmia ECG Emergências

Fibrilação Atrial com Wolff-Parkinson-White! Como Abordá-la na Emergência?

Pedro Veronese
Escrito por Pedro Veronese

A fibrilação atrial (FA) é uma taquiarritmia cuja a frequência dos átrios ≥ 350 bpm. Em condições normais, quando não há presença de uma via acessória (VA) – feixe de Kent, a longa refratariedade do nó atrioventricular (NAV) protege os ventrículos das altas frequências atriais, evitando a degeneração para fibrilação ventricular (FV). Na presença de uma VA, cujo período refratário é geralmente mais curto em relação ao do NAV, a FA pode degenerar para FV, sendo uma causa importante de morte súbita em indivíduos jovens. Chamamos essa FA, que utiliza uma VA para despolarizar os ventrículos, de FA pré-excitada.

No serviço de emergência, uma FA pré-excitada com instabilidade hemodinâmica deve ser SEMPRE cardiovertida eletricamente. Quando estável, a diretriz americana (2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia Richard L. Page et all) recomenda a administração intravenosa de ibutilide ou procainamida para reversão da FA. Medicações como digoxina, betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio e AMIODARONA são contraindicadas, pois tendem a aumentar a condução pela VA, podendo causar arritmia ameaçadora à vida.

Notem que no Brasil não há nem ibutilide e nem procainamida. Como devemos proceder?

Comentários:

A diretriz americana cita 6 referências que “contraindicam” o uso de amiodarona para reversão de FA pré-excitada estável. Em nenhum dos 6 artigos aparece essa evidência de forma clara. Pasmem….chequei todos eles! Entretanto, um estudo de revisão, Intern Emerg Med. 2010 Oct; 5(5): 421-6, sugeriu não haver evidências de que a amiodarona seja superior, ou seja, melhor que à procainamida neste cenário, podendo inclusive, ser mais perigosa. Contudo, os autores concluem dizendo da forte necessidade de novos estudos prospectivos, randomizados e controlados sobre o tema.

Os relatos de casos de FV com uso de amiodarona IV não conseguem comprovar se a arritmia ventricular foi consequência da degeneração da própria FA pré-excitada ou do efeito pró-arrítmico da amiodarona.

A II Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2): 1-22, contraindica apenas o uso da digoxina, dos betabloqueadores, dos bloqueadores de canais de cálcio e da adenosina no tratamento da FA pré-excitada estável. Não há qualquer menção à amiodarona.

A nossa sugestão: FA pré-excitada com paciente estável, no Brasil, opte pela amiodarona IV. A cardioversão química deve ser sempre acompanhada por um médico e o desfibrilador deve estar ao lado do paciente. A cardioversão elétrica é sempre uma boa opção neste cenário, mesmo que o paciente esteja estável.

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Sobre o autor

Pedro Veronese

Pedro Veronese

Médico Especialista em Çlínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Médico Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC.
Médico Especialista em Arritmia Clínica e Eletrofisiologia pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC.
Médico do Centro de Arritmias Cardíacas do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Doutor em Cardiologia pelo InCor - FMUSP.
Preceptor da Residência de Clínica Médica do Hospital Estadual de Sapopemba e Hospital Estadual Vila Alpina.
Médico Chefe de Plantão do Pronto Socorro Central da Santa Casa de São Paulo.
Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Professor da Faculdade de Medicina UNINOVE.

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