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Neste post, discutimos as principais características, doses e o desenho dos estudos que validaram os NOACs em pacientes com fibrilação atrial (FA). No entanto, frequentemente a FA coexiste com a doença arterial coronária (DAC) e os pacientes podem cursar com síndrome coronariana aguda (SCA) ou DAC estável, com necessidade de intervenção coronária percutânea (ICP). O que fazer com o esquema antitrombótico do paciente que tem fibrilação atrial e precisa fazer angioplastia?
Por definição, os pacientes com FA e DAC apresentam CHA2DS2-VASc de pelo menos 1 ponto (pontuam no mínimo na doença vascular) e já devem ser considerados para anticoagulação oral. Embora os NOACs reduzam AVC e eventos embólicos na FA, apenas a anticoagulação não é suficiente para reduzir eventos coronarianos após SCA ou ICP com implante de stent. E a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com AAS e um inibidor P2Y12 (iP2Y12) é recomendada de 6 meses a 1 ano após implante de stent ou SCA para evitar trombose de stent e recorrência de eventos coronarianos, mas não é suficiente para reduzir o risco de AVC. Portanto, a combinação das drogas antitrombóticas nestes cenários representa um grande desafio para o clínico: em excesso, pode aumentar o risco de sangramento; em falta, pode aumentar o risco de eventos isquêmicos ou embólicos.
Estudos randomizados
Até o momento, quatro estudos randomizados (tabela abaixo) tentaram responder essa questão, utilizando os NOACs ou varfarina em combinação com antiplaquetários. Todos tinham a segurança como desfecho primário, avaliada através da ocorrência de sangramento e não tinham poder para analisar desfechos isquêmicos, avaliados como desfechos secundários.
Em geral, a terapia dupla utilizando NOAC + iP2Y12 versus terapia tripla (varfarina + DAPT) demonstrou:
- redução de sangramento;
- taxas semelhantes de AVC, de eventos cardiovasculares maiores ou de morte por todas as causas;
- taxas similares ou numericamente maiores de IAM e trombose de stent
Importante ressaltar que os pacientes utilizaram terapia tripla até a randomização, variando de 1 até 14 dias e que o iP2Y12 mais utilizado foi o clopidogrel (> 90% dos casos). Além disso, não está claro se a dose de Rivaroxaban de 15mg/d (reduzida para 10mg em paciente com IRC) utilizada no estudo PIONEER é adequada para prevenção de AVC em pacientes com SCA e/ou com ICP e FA, uma vez que o estudo não tinha poder para desfechos de eficácia. Já os outros estudos, embora também sem poder para avaliar desfechos de eficácia, utilizaram as doses dos NOACs testadas e recomendadas para prevenção de eventos trombóticos em pacientes com FA.
Metanálises
Para tentar responder esses questionamentos sobre eficácia, foram realizadas metanálises reunindo dados dos estudos randomizados. Os desfechos de sangramento foram consistentes, mostrando redução com a terapia dupla em relação a terapia tripla, e com NOAC comparado a varfarina, principalmente com redução de AVC hemorrágico.
Com relação aos eventos isquêmicos, as taxas de AVC foram semelhantes, mas as taxas de IAM e trombose de stent foram numericamente maiores com a terapia dupla; e em duas metanálises, a trombose de stent foi maior, com significância estatística. O risco de IAM e trombose de stent também foi um pouco maior com dabigatran 110mg 2xd mas não com dabigatran 150mg 2xd.
Como escolher o esquema antitrombótico nesses contexto de fibrilação atrial e angioplastia?
A escolha do anticoagulante bem como a duração da terapia tripla ou dupla precisa ser individualizada, baseada no risco aterotrombótico, cardioembólico e de sangramento.
Os principais fatores de risco para trombose de stent a serem ponderados são:
- Angioplastia de tronco de coronária esquerda ou de artéria derradeira;
- Comprimento dos stents > 60 mm ou múltiplos stents implantados;
- Implante sub-ótimo do stent (hipoexpansão, dissecção residual);
- Angioplastia de bifurcação com 2 stents;
- Tratamento de oclusão crônica;
- Trombose de stent prévia em vigência de terapia antiplaquetária adequada;
- Diabetes mellitus;
- Doença renal crônica;
- SCA;
Para avaliar risco de sangramento em pacientes com FA, recomenda-se o escore HAS-BLED, dando atenção principalmente nos fatores de risco modificáveis. Pacientes de alto risco (escore > 2) devem ser reavaliados com frequência, com ênfase na correção desses fatores modificáveis.
RESUMO DA ÓPERA:
Qual classe de anticoagulante utilizar em pacientes com fibrilação atrial e angioplastia e/ou síndrome coronariana aguda??
Os NOACs são preferenciais à varfarina (se não houver contra-indicação) em combinação com antiplaquetários.
Qual a dose dos NOACs nesse cenário?
- Apixaban 5mg 2xd (dose reduzida, conforme indicação)
- Edoxaban 60mg/d (dose reduzida, conforme indicação)
- Rivaroxaban 15mg/d deve ser considerado em relação a dose de 20mg/d em pacientes com HAS-BLED > 2
- Dabigatran 110mg 2xd deve ser considerado em relação a dose de 150mg 2xd em pacientes com HAS-BLED > 2
Qual inibidor P2Y12 é recomendado em pacientes utilizando NOAC?
Deve ser dada a preferência ao uso de clopidogrel.
Qual o tempo de terapia tripla recomendada (NOAC + DAPT)?
- Se o risco de trombose de stent é baixo ou o risco de sangramento é maior que o risco de trombose de stent: até 1 semana
- Se o risco de trombose de stent é maior que o risco de sangramento: entre 1 semana até 1 mês, a depender da avaliação do risco
Segue orientação da diretriz de SCA sem supra da SBC:
Por quanto tempo devo manter terapia dupla (NOAC + inibidor P2Y12)?
- Se paciente com SCA: 12 meses e após, apenas NOAC
- Se paciente com fibrilação atrial e angioplastia no contexto de DAC crônica: 6 meses e após, apenas NOAC
