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Para responder a esta pregunta se diseñó un nuevo estudio presentado en el Congreso Europeo 2020 y publicado en NEJM (29 de agosto de 2020 DOI: 10.1056 / NEJMoa2019422).
Los pacientes con fibrilación auricular (FA) reciente (diagnóstico ≤ 1 año en el momento de la inclusión en el estudio) fueron aleatorizados para recibir control precoz del ritmo vs cuidados habituales. La estrategia de control precoz incluyó el uso de antiarrítmicos o ablación poco después de la aleatorización con el objetivo de alcanzar el ritmo sinusal. La estrategia habitual consistió en el control de la frecuencia, instituyéndose el control del ritmo solo en pacientes con síntomas refractarios. Los pacientes del grupo de control del ritmo enviaban un electrocardiograma dos veces por semana o cuando presentaban síntomas.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con FA reciente y edad > 75 años, que habían tenido un accidente cerebrovascular (ACV) – ataque isquémico transitorio (AIT) previo o cumplían dos de los siguientes criterios: edad >65 años, mujer, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria grave, enfermedad renal crónica (cl entre 15 a 59 ml/min/1,73 m2) e hipertrofia ventricular izquierda (septo > 15 mm).
El primer resultado primario combinado fue compuesto por muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular u hospitalización con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo. El segundo resultado primario fue el número de noches en el hospital por año. El resultado primario combinado de seguridad fue compuesto por muerte, accidente cerebrovascular o eventos adversos graves relacionados con la terapia de control del ritmo. Los resultados secundarios incluyeron síntomas y función ventricular izquierda.
El estudio aleatorizo a 2.789 pacientes de 135 centros con un tiempo medio de diagnóstico de FA de 36 días. El estudio se interrumpió por efectividad con un seguimiento medio de 5,1 años por paciente. El primer resultado primario fue favorable para el grupo de control precoz del ritmo, HR 0,79; intervalo de confianza del 96%, 0,66 a 0,94; (P = 0,005). El número de noches en el hospital no difirió significativamente entre los grupos (P = 0,23).
El porcentaje de pacientes con un resultado primario de seguridad no difirió significativamente entre los grupos. Sin embargo, los eventos adversos graves relacionados con el control del ritmo ocurrieron en el 4,9% de los pacientes en el grupo precoz vs 1,4% del grupo de cuidado habitual. Entre ellos, destacan: toxicidad antiarrítmica, taponamiento cardíaco y sangrado mayor relacionado con la ablación. No hubo diferencias en los síntomas o la función ventricular entre los grupos.
Conclusión de los autores:
La terapia de control precoz del ritmo se asoció con un menor riesgo de resultados cardiovasculares, en comparación con el tratamiento habitual, entre los pacientes con FA de aparición reciente y ciertas afecciones cardiovasculares.
Comentario de Cardiopapers:
Las estrategias comparadas por el estudio no pudieron ser cegadas, lo cual es una limitación del estudio.
Los resultados presentados no deben extrapolarse a pacientes con FA tardía (>1 año de diagnóstico).
La ablación de la FA se realizó en casi el 20% de los pacientes del grupo de control precoz del ritmo frente al 7% del grupo de cuidado habitual. Cuando se opta por un tratamiento invasivo, debe ser realizado por grupos experimentados para minimizar el riesgo de complicaciones como taponamiento cardíaco y sangrado severo. Las bajas tasas de estas complicaciones en este estudio reflejan la experiencia de los centros europeos.
Otro punto importante a destacar es el uso significativo, en el grupo de control precoz del ritmo, de fármacos antiarrítmicos que no tenemos en Brasil, por ejemplo, flecainida y dronedarona.
