Terapia Intensiva Cardiológica

Finalmente, o catéter de Swan Ganz diminui ou não mortalidade?

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

Na última década o uso do catéter de artéria pulmonar vem diminuindo progressivamente. Entre 2002 e 2005, por exemplo, detectou-se uma queda de 9% das vendas do equipamento na Europa, Japão e Estados Unidos. O principal motivo para isto seria a publicação de estudos que não demonstraram a diminuição de desfechos clínicos (incluindo mortalidade) com o uso do Swan Ganz. Neste post colocarei algumas das minhas opiniões sobre o assunto.

Fazendo uma comparação, eletrocardiograma pode alterar mortalidade? Acredito que ninguém duvida que, dependendo do caso, este instrumento diagnóstico pode sim alterar desfecho, incluindo mortalidade. Dependendo do caso. Para isto, alguns pré-requisitos tem que ser cumpridos.

1- O exame deve ser solicitado em uma situação clínica adequada. Provavelmente em um pcte com cefaléia intensa o ecg não vai trazer dados fundamentais que alterem o curso clínico da doença, ao contrário de uma TC de crânio. Já em um pcte com dor torácica, o ecg tem a possibilidade de detectar, por exemplo, supra desnível do segmento ST o que pode mudar a condução do caso e assim alterar o desfecho clínico.

2- O exame tem que ser tecnicamente bem realizado. Se a pessoa que for fazer o ecg trocar os eletrodos dos membros e colocar todas as derivações precordiais no local errado, grande parte das informações úteis que o exame poderia fornecer serão comprometidas.

3- O exame tem que ser corretamente interpretado. De nada adianta dar um ecg com supra de ST de toda parede anterior para um estudante de medicina do primeiro ano e perguntar qual o diagnóstico. O exame tem que ser interpretado por alguém com a habilidade necessária.

4- Após a interpretação, o exame deve indicar uma terapia adequada. De nada adianta pegar um pcte com dor torácica, fazer o ecg com técnica adequada, dar o diagnóstico de IAM com supra de ST anterior e depois não instituir uma terapia de reperfusão adequada. É esse componente (a terapia) que irá alterar o desfecho e não o método diagnóstico!!!

Um quinto ponto que não se aplica a todos os métodos diagnósticos mas que serve no exemplo do ecg é o de se repetir o exame após a conduta inicial ser tomada. No caso do IAM com supra de ST, por exemplo, após detectar o supra e de indicar trombolítico o médico deve repetir o ecg após 60 a 90 minutos para avaliar se o supra de ST realmente diminui mais do que 50%. Caso contrário, apesar de ter feito o exame correto, da forma correta, ter interpretado adequadamente os resultados e ter instituído a conduta preconizada – o desfecho continuará não sendo alterado. Neste caso, se o supra não tiver diminuído, o pcte terá que ser encaminhado para um serviço com cate para angioplastia de resgate, por exemplo.

Agora voltando para o swan ganz.

1- O exame deve ser solicitado em uma situação clínica adequada. Não adianta ficar colocando swan ganz para um pcte com insuficiência cardíaca perfil B (bem perfundido mas congesto), por exemplo. este pcte via de regra já tem um desfecho clínico muito favorável e a conduta necessária para a compensação do caso (geralmente diuréticos e vasodilatadores) geralmente é bastante evidente apenas pela avaliação mais simples (exame físico + radiografia de tórax). Já em um pcte com choque cardiogênico cujo o prognóstico é reservado e em que o catéter de artéria pulmonar pode mostrar de forma mais nítida dados que nem sempre conseguem ser avaliados adequadamente pelo exame físico (ex: débito cardíaco, pressão de oclusão de artéria pulmonar) o instrumento tem potencial de indicar condutas diferentes.

2- O exame tem que ser tecnicamente bem realizado. Não adianta uma pessoa que nunca passou ou viu passar um swan ganz ir tentar colocar o catéter sozinho, sem orientação. Há uma série de aspectos técnicos que têm que ser observados para que os dados obtidos sejam confiáveis (zerar o sistema corretamente, ver se o catéter está na zona 3 do pulmão, diferenciar adequadamente as curvas de pressão, calibrar o monitor para o catéter específico, avaliar se a curva de termodiluição para o cálculo do débito cardíaco não tem sinais de artefato, etc).

3- O exame tem que ser corretamente interpretado. Aqui provavelmente vem a parte mais crítica em relação ao uso do swan ganz.  Muitas pessoas apenas olham para os valores absolutos das variáveis. Exemplo, se o débito está entre 4 e 8 L/min – está normal – não precisa aumentar. Se a PAPO está <18 mmHg – está hipovolêmico – dar volume. Se a saturação central de O2 está de 70% o pcte está compensado – não precisa mais fazer nada. Bem, para um pcte séptico um débito cardíaco de 8 L/min pode ser inadequadamente baixo. Um pcte com PAPO de 16 mmHg pode não ser responsivo a volume e a administração de 1L de soro pode piorar o quadro clínico do mesmo. Um pcte pode ter saturação central de O2 de 70% mas estar com BE de -10, Bic de 14, oligúrico e com lactato elevado – apesar da SvO2 normal o pcte apresenta nítidos sinais de hipoperfusão orgânica e tem que ser manejado adequadamente para reverter este processo.

4- Após a interpretação, o exame deve indicar uma terapia adequada. Como expsto acima, as medidas obtidas pelo catéter têm que orientar a tomada de medidas adequadas PARA O PCTE EM QUESTÃO. Sem isso o desfecho não será alterado.

Em relação ao quinto ponto comentado – no caso do swan ganz, após ser tomada alguma medida, devem ser refeitas as medidas do catéter para se saber qual o resultado obtido. Pode acontecer de uma intervenção que tinha todo o racional para funcionar em determinado pcte não ter o efeito esperado. Isso não é nenhum absurdo. Por isto o pcte está em uma unidade de terapia intensiva, para ser reavaliado de forma intensiva momento a momento.

Resumindo, o catéter de swan ganz, na minha opinião, pode sim alterar de forma indireta o desfecho de pctes em uti. De forma indireta pois, como já dito antes, nenhuma ferramenta diagnóstica per si pode alterar desfecho mas sim as condutas terapêuticas que ela pode orientar. Contudo, para que isto ocorra os pontos acima devem ser respeitados e seguidos.

Outro dado interessante – não há trabalhos que mostrem que furosemida altere mortalidade na ICC descompensada. O mesmo pode se dizer de dobutamina e de balão intraaórtico no choque cardiogênico. Só por isso vai se deixar de usar essas terapêuticas nas citadas situações clínicas??

Coloco a seguir o link para alguns artigos interessantes sobre o tema:

Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it – http://www.med.umich.edu/anescriticalcare/Documents/Reference%20PDF/14%20Correct%20us%20of%20PA%20Cath_CCM05.pdf
The pulmonary artery catheter: the tool versus treatments based on the tool – http://www.biomedcentral.com/content/pdf/cc5021.pdf

The pulmonary artery catheter: In medio virtus – xa.yimg.com/kq/groups/16749867/602821458/name/The+pulmonary+artery+cathete_+In+medio+virtus.pdf

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

5 comentários

  • Olá a todos,
    Algumas idéias que vão um pouco contra o uso do CAP:
    1- Alguns dados do CAP mostraram-se inadequados. Por exemplo, a POAP mostrou-se um péssimo preditor de resposta a volume, com uma curva ROC tão ruim quanto a PVC (vide o trabalho de DeltaPP do Michard ou o trabalho em PO de cardiaca daqui do INCOR de autoria do Jose Otavio Auler tambem com o Delta PP). Ou seja, PAPO baixa não quer dizer necessaiamente hipovolemia.
    2- Mesmo o cateter bem calibrado, existe variações na medida que podem chegar a 10-15%
    3- Como colocado na discussão acima, talvez o mais importante seja a repercussão hemodinamica e não o valor absoluto do débito cardíaco. Se o paciente estiver oligúrico, com lactato alto, perfusão periférica ruim… não há necessidade de saber o valor do débito cardíaco para ligar um ionotrópico. E esses mesmos parâmetros podem ir sendo re-avaliados periodicamente para verificar se a terapeutica proposta está sendo efetiva.
    4- Existe uma ampla literatura médica com diversos grupos de pacientes que o uso do CAP não traz benefício e talvez aumente riscos (tem estudos randomizados controlados em paciente gerais de UTI, cardiológicos, pós-operatório, SARA)
    Recomendo a leitura do seguinte editorial:
    The Pulmonary Artery Catheter, 1967–2007
    Rest in Peace?
    Rubenfeld, GD
    JAMA, July 25, 2007—Vol 298, No. 4

    Valeu!
    Lucas Oliveira

  • Lucas,
    a PAPO não prediz resposta a volume. Fato. A curva roc mostra que tanto ela quanto a PVC não servem de nada para predizer isso. Contudo, devemos lembrar que o padrão-ouro para dizer se o pcte respondeu ou não a volume é a avaliação do débito cardíaco antes e depois da intervenção. Se o pcte com 500 mL de soro aumenta em pelo menos 15% o débito cardíaco diz-se que o pcte respondeu a volume. Todos os testes que predizem se o pcte vai ou não responder a volume (delta pp, delta PVC, etc) são comparados com este padrão-ouro. O débito cardíaco nesses trabalhos era medido ou por swan ganz ou por eco transesofágico, em geral. Assim, na prática a mlehor forma de dizer se o pcte responde ou não a volume é fazer o volume e ver se o débito aumenta. Logicamente se você pode saber se o pcte vai responder ou não sem ter que de fato fazer o soro é mais interessante. Mas nem sempre temos disponíveis os recursos menos invasivos adequados para avaliar isto. Exemplo, em pctes cardiopatas muitas vezes temos FA ou EEVV frequentes e assim o delta PP perde a validade. A avaliação por distensibilidade de cava pelo eco que é tão preconizada é muito difícil de ser feita na prática – vc precisa ter um eco 24 hrs na uti para fazer isso. Os outros dispositovos como Lidco e Picco são pouco disponíveis em hospitais de uma forma geral. Assim, em um local que vc tem o swan ganz mas não tem esses outros recursos – o swan ganz ajuda muito no manejo de volemia. Faz o volume e compara o débito cardíaco, a PAPO, a PVC como ficam. Lógico que em uma parcela dos casos vc pode fazer o volume e o pcte não se beneficiar mas então vc terá o swan mostrando claramente isso. E não serão 500 mL a mais de SF que vão piorar o prognóstico. O deletério é fazer muito volume em um pcte que não precisa.
    A variação do método realmente existe mas existe também com todo método. Por exemplo, considerando um local que tem eco tt 24 hrs na uti – após 12 hrs e trocando o plantonista, mesmo que ambos saibam fazer o eco existe uma variabilidade do examinador que irá fazer o exame que não é desprezível.
    Concordo que os dados da microhemodinâmica ajudam bastante no manejo do caso mas o swan vai dar dados adicionais. Quanto mais dados nós tivermos, menos ficaremos susceptíveis às limitações de dados isolados. Não é que o swan ganz seja fundamental para o manejo de casos mais complicados. Certamente não o é. Mas na minha opinião ajuda. Agora mesmo estamos com um pcte na uco do incor que fez choque cardiogênico pós IAM e posteriormente infectou. Estava com o pulmão branco e relação PaO2/FiO2 baixa. Passamos o swan e já definimos que com a PAPO de 25 mmHg grande parte do componente era cardiogênico. Microhemodinâmica e macrohemodinâmica preservadas – iniciamos lasix e tridil. Mas aí fica aquela medo de exagerar demais no lasix e piorar a função renal. COm o swan na mão dá para ficar repetindo as medidas de tempo e tempo e ver se com o aumento da diurese causado pelo lasix está havendo diminuição de débito cardíaco, VO2, etc. Se não estiver, vc já sabe que a função renal não irá piorar com o diurético. Vc poderia simplesmente fazer o diurético e repetir a função renal no dia seguinte para ver no que deu mas corre o risco de ter perdido a mão nestes meio tempo.
    Enfim, é um assunto sempre controverso.

  • OI LAPA! Fiquei muito feliz pelas observações que vc fez. de forma muito clara mostra que não adianta ler muito, falar de curva ROC e criticar sem mostrar opções viaveis na prática. Ha indicações sim para o CAP. TAlvez os intensivistas de UTIS clínicas não tenham muita prática pq realmente na grande maioria deste grupo de pacts o exame não trara qualquer informação pertinente. Porem para manipular um choque cardiogenico ou no diag diferencial de pacientes com choque e não sabemos se é distributivo ou cardiogênico. Temos hj que lancar mão de CAP ou ter um ecocardiografista de palntão!

  • Edu,
    acho que é isso mesmo. O que me deixa um pouco preocupado é que vejo várias pessoas que estão no seu R1 ou R2 de clínica médica e que apenas escutam os outros falando que há variso trabalhos dizendo que swan não diminui mortalidade e por isso nem sequer se dão ao trabalho de aprender algo mais concreto sobre o método. Simplesmente acreditam cegamente que aquilo não presta e pronto. O engraçado é que quando vc vai avaliar um dos maiores serviços de cardiologia do mundo que é a cleveland clinic, a maioria dos pctes com ic descompensada da uti deles está com swan. Será que os caras não têm idéia do que estão fazendo ou será que muitos estão abandonando o método sem nem ao menos terem informação suficiente para tal?? Não acho errado uma pessoa dizer – ah, não vou passar swan porque prefiro monitorização hemodinâmica menos invasiva então vou passar uma pai e calcular o delta pp deste pcte intubado e sem arritmias para ver se faço ou não volume. O que acho errado é a pessoa dizer que o swan não presta e não usar nenhuma outra forma de monitorização hemodinâmica no pcte em choque. Aí não dá.

  • Quantos SGanz vc calcula já ter usado na vida? A geração mais jovem de médicos tem um saudosismo deste dispositivo que demonstra falta de uso prático do Ganz…quem já usou muito sabe que ele raríssimamente muda muito o manejo do caso.

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