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Paciente de 65 anos, hipertenso, chega ao seu consultório com queixa de palpitações ocasionais. Traz em sua primeira consulta o seguinte eletrocardiograma que realizou em uma de suas idas ao pronto socorro.
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Resposta: Uma das características mais marcantes desse eletrocardiograma é a ausência de uma linha de base e a presença de um padrão em “serrilhado” (também chamadas de “ondas F”) característico do flutter atrial (mais visível em DII, DIII e AVF). A atividade atrial apresenta frequência em torno de 300 bpm (de forma prática, nota-se que a atividade atrial se repete a cada quadrado de 5 mm).
Já a frequência ventricular está em torno de 75 bpm. Logo, podemos dizer que estamos diante de um flutter atrial com condução atrioventricular 4:1. Isso quer dizer que a cada quatro estímulos provenientes dos átrios, apenas um é transmitido aos ventrículos.
O flutter atrial corresponde a uma taquicardia supraventricular causada por um circuito de reentrada no átrio direito. O comprimento do circuito de reentrada corresponde ao tamanho do átrio direito, o que resulta habitualmente em uma frequência atrial de cerca de 300 bpm.
Pode ser classificado como flutter atrial típico e atípico. O flutter atrial típico é aquele que envolve o istmo cavotricuspídeo em seu circuito e pode ser horário ou anti-horário. A maioria apresenta rotação anti-horária, que é caracterizada por ondas F negativas em DII, DIII e AVF (assim como o ECG apresentado acima).
O manejo desses pacientes na emergência é semelhante aos pacientes que apresentam fibrilação atrial.
Habitualmente opta-se pela cardioversão elétrica sincronizada (CVES) por apresentar altas taxas de sucesso imediato. Por ser uma arritmia com circuito bem organizado, necessita de baixas energias para sua reversão (50 a 100 J normalmente são suficientes).
De forma resumida, pode-se realizar o manejo da seguinte forma:
- Se paciente instável → realizar CVES prontamente;
- Se paciente estável → avaliar status de anticoagulação oral:
- Se uso prévio: realizar CVES;
- Sem anticoagulação prévia: iniciar para todos e avaliar tempo de início da arritmia:
- Fibrilação atrial / flutter atrial < 48 horas:
- Realizar CVES
- Fibrilação atrial / flutter atrial > 48 horas ou duração incerta:
- Realizar a CVES após:
- Ecocardiograma transesofágico confirmar ausência de trombo em átrio ou apêndice atrial esquerdo; ou 3 semanas de anticoagulante oral;
- Realizar a CVES após:
- Fibrilação atrial / flutter atrial < 48 horas:
É menos preferível que se utilize drogas antiarrítmicas, como por exemplo a propafenona, pois a mesma pode facilitar a conversão da arritmia para uma condução AV 1:1 (lentifica-se a frequência atrial, porém sem bloqueio da condução pelo nó AV).
Após a reversão para ritmo sinusal, mantém-se o anticoagulante oral por pelo menos 4 semanas naqueles pacientes com CHA2DS2-VASc 0 (sexo masculino) ou 1 (sexo feminino) e por tempo indeterminado para aqueles com CHA2DS2-VASc ≥ 1 (sexo masculino) ou ≥ 2 (sexo feminino).
Devido à alta taxa de recorrência do flutter atrial a longo prazo e por sua alta taxa de sucesso com baixa taxa de complicações, o tratamento definitivo com ablação por cateter com radiofrequência é o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes.
Fonte:
2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020 Oct 20;142(16_suppl_2).
Robert Phang, MD, FACC, FHRS; Jordan M Prutkin, MD, MHS, FHRS. Overview of atrial flutter, Uptodate.
