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El clásico estudio DINAMIT publicado en 2004 en el NEJM evaluó el uso del cardiodesfibrilador implantable (CDI) en pacientes con disfunción ventricular importante, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35%, en los primeros 40 días después de un infarto agudo de miocardio (IAM ). No hubo beneficio en el implante de CDI para prevención primaria en estos pacientes, no habiendo reducción de mortalidad por todas las causas.
Uno de los argumentos a la época fue que muchos pacientes, después de una fase inicial, recuperaron la FEVI (miocardio aturdido) y, por lo tanto, tendrían el riesgo de muerte arrítmica reducida. De esta forma, el implante de un dispositivo permanente en la fase aguda post-IAM podría no ser la mejor estrategia.
En base a estas premisas, se presentó en el Congreso del Colegio Americano de Cardiología un estudio que tenía como objetivo principal evaluar la eficacia del “wearable cardioverter-defibrillator” (WCD), un cardiodesfibrilador que puede ser vestido como si fuera una ropa, muerte súbita cardiaca, en pacientes con FEVI ≤ 35%, en la fase aguda de un IAM. Los criterios de inclusión fueron: ≤ 7 días del alta hospitalaria por IAM, FEVE ≤ 35% evaluada ≥ 8 h después del IAM o angioplastia, o ≥ 48 h después de la revascularización del miocardio. El desenlace principal fue muerte súbita cardiaca en los primeros 90 días post-IAM. Dos mil trescientos pacientes se incluyeron en el trabajo. La muerte súbita cardíaca ocurrió en el 1,6% de los pacientes en uso del WCD frente al 2,4% en el grupo control (P = 0,18), por lo tanto sin diferencia significativa. La mortalidad por cualquier causa,
Nota del editor (Eduardo Lapa) – Y entonces? ¿Cómo interpreto eso? Primero, lo que cambia mi conducta al borde del lecho siempre es el endpoint primario. En ese caso fue negativo. Es decir, al principio no cambia mi rutina. Segundo, endpoint secundario sirve, en estudios negativos como éste, para levantar hipótesis. Básicamente esto. Tal afirmación es particularmente relevante en este caso, en que el hallazgo de reducción de mortalidad general no tiene mucho sentido cuando consideramos que muerte súbita no ha sido modificada. Para completar, op para reducción de mortalidad general fue bien limítrofe (0,04) y se debió en gran parte al riesgo de muerte por AVC. Mientras que 4 casos ocurrieron en el grupo control, ninguno ocurrió en el grupo intervención. Sólo 4 casos en medio de 2.300 pctes evaluados. Además, el dispositivo es incómodo (ejemplo aquí ) y cara (en los EE.UU. – 10 mil dólares para tres meses de tratamiento). Resumiendo, más una terapéutica que tenía bastante racional de funcionar pero que en la práctica no demostró la que vino.
Comentarios de los autores del estudio:
El WCD sólo puede salvar a un paciente de una arritmia maligna si está usando el dispositivo. El tiempo medio de utilización del cardiodesfibrilador fue de sólo 14 horas al día y aproximadamente el 20% de los pacientes del grupo de intervención nunca lo utilizaron. Esto puede haber impactado en los resultados.
Comentarios de los asistentes:
Es de conocimiento general que el CDI o WCD sólo actúan en la reducción de muerte súbita cardiaca arrítmica, no teniendo ningún papel en otras causas de muerte súbita. Por lo tanto, no se espera que estos dispositivos no hayan reducido la muerte súbita cardiaca arrítmica, pero hayan reducido la mortalidad por todas las causas. Esto va en contra de los hallazgos de estudios previos como DINAMIT.
Tal vez un estudio con un procedimiento “sham”, donde uno de los grupos utilizara un traje con el cardiodesfibrilador conectado y el otro grupo con el dispositivo apagado pudiera elucidar los hallazgos arriba.
referencia:
