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En pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST (IAMCSST) la reperfusión coronaria está indicada para todos los pacientes con síntomas de isquemia inferior a 12h. Las estrategias de reperfusión disponibles son angioplastia coronaria o administración de fibrinolíticos siendo preferida la angioplastia al tratamiento fibrinolítico, si se lleva a cabo dentro de 120 min (ver este tópico para recordar). Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes acuden a los servicios de emergencia con más de 12 horas de aparición de los síntomas . ¿Qué hacer en estos casos? Trombolítico? ¿Encaminar a CATE y realizar angioplastia primaria?
Estudios con terapia fibrinolítica
Aunque el estudio ISIS-2 haya demostrado reducción de mortalidad con terapia fibrinolítica cuando se administra en hasta 24 horas del inicio de los síntomas, otros 2 estudios y 1 metanálisis demostraron beneficio sólo cuando el fibrinolítico se administra en hasta 12h.
Por lo tanto, la terapia fibrinolítica no es recomendada después de las 12h del inicio de los síntomas !!!!!!!
Estudios con estrategia invasiva
El estudio BRAVE-2, publicado en el JAMA en 2005, tuvo como objetivo evaluar si una estrategia invasiva inmediata estaría asociada a reducción del tamaño del infarto en pacientes estables y asintomáticos con IAMCSST entre 12h y 48h de la evolución. El desenlace primario fue el tamaño del infarto evaluado por la cintilografía realizada entre 5 y 10 días después de la aleatorización y el desenlace secundario compuesto por muerte, IAM y AVC en 30 días.
Fueron aleatorizados 365 pacientes con IAMCSST con evolución entre 12-48h para estrategia invasiva (realización de CATE, seguida de revascularización) o tratamiento conservador (realización de prueba funcional antes de la alta y CATE sólo si recurrencia del dolor, inestabilidad o prueba funcional positiva).
Tenga en cuenta que sólo el 50% de los pacientes tenían la arteria responsable del infarto ocluída ( flujo TIMI 0 ), 43,4% tenian flujo TIMI 2 ó 3 y 90% tenían circulación colateral de grado 0 o 1.
Se observó que en los pacientes del grupo invasivo, el tamaño del infarto fue 6,8% menor (IC 95% 3,5% – 10,2%) que el grupo conservador. No hubo diferencia en el desenlace secundario entre las estrategias invasiva y conservadora al final de 30 días (4,4% x 6,6%, con p no significativo). Entre las variables analizadas, el único predictor independiente relacionado con el tamaño final del infarto fue el flujo TIMI inicial (si la arteria estaba ocluida o no).
Después de 4 años de seguimiento, hubo reducción de mortalidad en el grupo de estrategia invasiva (HR 0,55, IC 95% 0,31 – 0,97, p = 0,04). Sin embargo, los propios autores calcularon que el estudio tenía poder de sólo 57% para la detección de eventos clínicos, no siendo posible sacar conclusiones definitivas sobre el tema, sirviendo sólo como generador de hipótesis.
Otros 2 estudios no aleatorizados publicados en 2009 y 2017 mostraron que los pacientes con IAMCSST sintomáticos, sometidos a angioplastia entre 12-48 / 72 h de inicio de los síntomas, mostraron recuperación miocárdica sustancial, incluso si la arteria relacionada con el infarto era completamente ocluida, pero sin impacto clínico demostrado.
El estudio OAT, publicado en 2006, tuvo como objetivo evaluar si en pacientes con IAMCSST evolucionado, la angioplastia de la arteria culpable (y ocluida) realizada entre 3 y 28 días después del inicio de los síntomas reduciría evento compuesto por muerte, reinfarto o insuficiencia cardiaca clase funcional IV.
Se incluyeron 2166 pacientes con la arteria relacionada al IAM ocluida (flujo TIMI 0 o 1) y la angioplastia fue realizada con mediana de 8 días después del IAM. La arteria culpable tenía flujo TIMI 0 en el 83% de los pacientes y la circulación colateral estaba presente en casi el 90% de los casos . Se excluyeron pacientes con angina en reposo, insuficiencia cardíaca clase funcional III o IV, choque, lesión de tronco de coronaria izquierda o multiarterial o isquemia importante en prueba de esfuerzo (indicado para pacientes que no presentaban acinesia o discinesia en la pared correspondiente a la arteria ocluida) .
Después de un seguimiento de 4 años, la angioplastia no fue superior al tratamiento clínico (17,2% x 15,6% de eventos, p = 0,2), resultado consistente en todos los subgrupos analizados. Entre los pacientes que realizaron prueba de estrés por presentar hipocinesia (27% de los pacientes), el 40% tenían isquemia discreta a moderada. No hubo diferencia de eventos entre los pacientes que realizaron angioplastia o se quedaron en tratamiento clínico. En otro sub-estudio del OAT, comparando pacientes con FE <44% x> 44%, tampoco hubo diferencia entre los tratamientos.
En resumen:
- En pacientes con IAMCSST con más de 12 horas de evolución, la angioplastia se indica en la presencia de isquemia persistente, inestabilidad hemodinámica o arritmias ventriculares graves.
- En pacientes estables, que se presentan entre 12-48h de inicio de los síntomas, la angioplastia puede ser considerado . Como el beneficio demostrado fue reducción del tamaño del infarto, sin impacto en los resultados clínicos, uno debe sopesar riesgo x beneficio en la realización del procedimiento (por ejemplo, paciente de 40 años, con lesión de baja complejidad anatómica tal vez tenga mayor beneficio con angioplastia de que un paciente de 80 años, con lesión de mayor complejidad anatómica).
- En los pacientes con más de 48 horas de evolución, estables, asintomáticos, uni o biarterialescon la arteria del infarto ocluida y sin isquemia importante en las pruebas de estrés (en los casos en que la pared relacionada con el infarto no presenta acinesia o discinesia) la angioplastia no se recomienda .
