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Se ha publicado el estudio REWIND, que evaluó la seguridad cardiovascular con la dulaglutida (un análogo semanal de GLP-1) en pacientes diabéticos, y demostró una reducción del 12% del desenlace primario, tirado de forma más significativa por una reducción de AVC . El REWIND se une a otros estudios con análogos de GLP-1 que demuestran beneficio cardiovascular, (como LEADER, con liraglutida, y el SUSTAIN-6 con semaglutida), pero él tiene una característica que lo hace un estudio de cierta forma revolucionario: sólo el 30% de la población tenía ECV establecida en el basal. Por lo tanto, la gran mayoría de la población del estudio era de prevención primaria (aunque eran pacientes en la mayoría de los 60 años de edad, debido a los criterios de inclusión).De esta forma tenemos, por primera vez, una medicación antidiabética con eficacia comprobada en reducir eventos cardiovasculares en pacientes sin historia previa de ECV! En el estudio de CLCL, con la dapagliflozina (un inhibidor de SGLT2) también tenía una población de menor riesgo en el basal, y hubo reducción de hospitalización por insuficiencia cardíaca (incluso en población sin IC de base), lo que ya era un dato bastante robusto, pero no reducción de riesgo cardiovascular.
Durante mucho tiempo, tratamos la diabetes pensando “sólo” en reducir la glucemia y así reducir las complicaciones a largo plazo. Esto comenzó a cambiar con estudios como el EMPA-REG y el líder mencionado que han demostrado que algunos medicamentos tienen una capacidad única para reducir los resultados aparentemente independientes de la reducción de la glucosa en sangre, pero eran estudios con población de alto RCV. Esto condujo a cambios de directrices que pasaron a recomendar activamente el uso de inhibidores de SGLT2 o análogos de GLP-1 para pacientes con ECV previa e iSGLt2 peferencialmente para aquellos con IC o IRC previa.
Con este nuevo estudio, entramos en la era del tratamiento de la diabetes tipo 2 a pensar en la prevención cardiovascular en todo el espectro de la enfermedad , y no sólo como prevención secundaria. Y tiene sentido, imaginar que la acción probable de dulaglutida y otra similar ocurre en la aterosclerosis y tal vez la inflamación, que es un proceso continuo en la diabetes tipo 2 y la resistencia a la insulina. En particular, creo que el efecto de los inhibidores de SGLT2, por ser más hemodinámico, sería de hecho mayor en pacientes ya con alteraciones estructurales establecidas, como IC o IRC iniciales, y eventualmente no diagnosticadas (lo que no reduce su importancia en el tratamiento).
Desafortunadamente, incluso con todos los estudios CV ya publicados con análogos de GLP-1 y alta potencia, son todavía medicamentos poco utilizados. El alto costo es obviamente una de las barreras, así como el hecho de que son inyectables . El miedo con efectos colaterales graves también existe, a pesar de que una serie de meta-análisis no muestran un aumento del riesgo de pancreatitis y tumores. Esta es otra fuerza del REWIND, pues fue un estudio con más de 5 años de duración, y que demostró seguridad consistente con las evidencias previas.
El tratamiento de la diabetes tipo 2 está cambiando muy rápido, y sin duda, el REWIND es un paso largo hacia esos cambios!
