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Sabemos que la hipertensión arterial sistémica (HAS) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son enfermedades que van juntas. Además, el riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales aumenta sustancialmente en presencia de HAS y DM2. ¹. Los inhibidores de SGLT-2 (cotransportador de glucosa 2 de sodio) son fármacos antidiabéticos que reducen la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la aparición de nefropatía en pacientes con DM2.² Estos fármacos, entre otros efectos, pueden reducir la presión arterial contribuyendo potencialmente a los beneficios protectores cardiovasculares y renales. Sin embargo, quedan algunas preguntas abiertas: ¿se preservaría la eficacia de los inhibidores de SGLT-2 independientemente de la PA del paciente? y ¿sería seguro administrar estos medicamentos incluso a aquellos pacientes con PA normal?
Un subanálisis del estudio DECLARE TIMI 58 busco aclarar estas dudas. En este subanálisis, publicado por la revista Circulation, Furtado y colaboradores dividieron a los pacientes según su nivel de PA sistólica (<120, 120-129, 130-139,140-159 y >160 mm Hg respectivamente en: PA óptima, normal, estadio 1 SAH, SAH etapa 2 y SAH severa, según las guías del American College of Cardiology/American Heart Association ³ En el estudio, los investigadores observaron que el beneficio de la dapagliflozina en la reducción de la hospitalización por IC ocurre independientemente del nivel de PA sistólica (p de interacción = 0,28) Además, la dapagliflozina reduce la aparición de complicaciones renales (esto es, el resultado compuesto por una reducción del 40% o más en la tasa de filtración glomerular, evolución para enfermedad renal terminal o muerte de causa renal) independiente del nivel de PA sistólica del paciente (p para interacción = 0.52).
Los análisis de sensibilidad ajustados para la reducción de la PA a lo largo del estudio, así como el nivel de PA sistólica alcanzado, confirmaron los principales resultados. Con respecto a la seguridad, no hubo aumento de insuficiencia renal aguda, depleción de volumen o amputación de extremidades con cualquier nivel de PA sistólica. Una curiosidad fue que la reducción de la PA sistólica con dapagliflozina fue de solo 2,4 mm Hg, una diferencia muy modesta para justificar el beneficio cardiorrenal con la medicación.
Es importante, sin embargo, señalar algunas limitaciones, principalmente que este estudio fue diseñado para investigar el mecanismo de acción de la dapagloiflozina. Existe la hipótesis de que podría existir un efecto hipotensor razonable responsable de la protección contra las complicaciones cardiorrenales. Sin embargo, todos los datos presentados indican que esta hipótesis no debería ser la más probable para justificar los efectos beneficiosos de los inhibidores de SGLT-2 sobre las complicaciones cardiovasculares y renales de la DM2.
Entonces, ¿qué sugieren estos resultados y cómo debería impactar esto en nuestra práctica clínica? Según este subanálisis, podemos sentirnos cómodos introduciendo un inhibidor de SGLT-2 en pacientes con DM2 que tienen PA dentro del rango normal, porque estos pacientes continúan beneficiándose de la protección cardiorrenal y no tienen riesgo de reacciones adversas a los medicamentos. Pero, si no hay reducción de la PA, ¿qué mecanismo explica el beneficio clínico observado con inhibidores de SGLT-2? Este es un misterio que intriga a la ciencia, y para el cual no existe una respuesta definitiva. Entre otros mecanismos, se han sugerido como posibles explicaciones la mejora del metabolismo miocárdico, el aumento del hematocrito y la reducción de la sobrecarga de calcio intracelular. 4
Esta es un área que aún permanece abierta, y futuros estudios deberían arrojar luz para responder a esta pregunta.
Referencias:
1. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, Wright AD, Turner RC, Holman RR. Asociación de la presión arterial sistólica con complicaciones macrovasculares y microvasculares de la diabetes tipo 2 (UKPDS 36): estudio observacional prospectivo. BMJ 2000;321:412-9.
2. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Furtado RHM, et al. Inhibidores de SGLT2 para la prevención primaria y secundaria de resultados cardiovasculares y renales en la diabetes mellitus tipo 2: revisión sistemática y metanálisis de ensayos de resultados cardiovasculares. Lanceta. 2019; 393: 31-39.
3. Furtado RHM, Raz I, Goodrich EL, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Aylward P, Dalby AJ, Dellborg M, Dimulescu D, Nicolau JC, Oude Ophuis AJM, Cahn A, Mosenzon O , Gause-Nilsson I, Langkilde AM, Sabatine MS, Wiviott SD. Eficacia y seguridad de la dapagliflozina en la diabetes tipo 2 según la presión arterial inicial: observaciones del ensayo DECLARE-TIMI 58. Circulación. 2022; [Epub antes de la impresión].
4. Zelniker TA, Braunwald E. Mecanismos de los efectos cardiorrenales de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2: revisión de vanguardia de JACC. J Am Coll Cardiol. 2020; 75: 422-434.
