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Existe um consenso de que betabloqueadores e iECA são complementares e podem ser iniciados juntos logo que seja feito o diagnóstico de IC de fração de ejeção reduzida. No entanto, alguns pacientes hipotensos não toleram a introdução simultânea de duas drogas hipotensoras e precisamos escolher uma classe para começar primeiro, aceitando que a segunda droga terá menor chance de atingir a dose-alvo.
Historicamente, os primeiros estudos que comprovaram o benefício dos iECA antecederam os primeiros estudos com beta-bloqueadores. Ou seja, betabloqueadores mostraram benefício quando adicionados aos IECA. Estudos que compararam a introdução de “betabloqueador-primeiro” contra “iECA-primeiro” mostraram desfechos de segurança e mortalidade semelhantes. A estratégia de “carvedilol-primeiro” foi seguida por melhora não-significativa no remodelamento reverso no estudo CARMEN e de melhora da classe funcional, fração de ejeção e níveis de BNP em um estudo pequeno unicêntrico sul-africano, enquanto que no estudo CIBIS-III o resultado foi inconclusivo. Esses estudos demonstraram que a combinação precoce tem melhores resultados de remodelamento reverso do que qualquer esquema de monoterapia.
Os betabloqueadores são contraindicados em pacientes com IC descompensada ou bradicardia importante, pois seu efeito ino/cronotrópico negativo pode piorar a função cardíaca, enquanto que a vasodilatação obtida com os iECA pode melhorar o perfil hemodinâmico. Por outro lado, na evolução da IC o sistema adrenérgico é ativado antes do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e complicações cardiorrenais podem ser evitadas se começarmos pelos beta-bloqueadores.
Resumo:
Diante das evidências podemos afirmar que a escolha inicial de iECA ou betabloqueador deve ser individualizado de acordo com o perfil clínico-hemodinâmico do paciente, sendo as duas opções respaldadas na literatura. Independente de qual agente foi iniciado primeiro, o mais importante é tentar buscar a associação o mais rápido possível e progredir a titulação até a dose-alvo dos estudos ou até as maiores doses toleradas.