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Já conhece os novos valores de referência da Vitamina D?

Fernando Figuinha
Escrito por Fernando Figuinha

Já conhece os novos valores de referência da Vitamina D?

O progresso na compreensão do metabolismo da vitamina D e suas ações têm resultado em um grande número de diretrizes com orientações muitas vezes discrepantes. As sociedades científicas atualizam regularmente suas recomendações quanto à suplementação de vitamina D, existindo atualmente uma ampla discussão sobre que níveis séricos de vitamina estariam associados a um maior risco de complicações à saúde.

Uma revisão publicada recentemente na Nature Reviews Endocrinology discute as diferenças nas recomendações para suplementação de vitamina D em mais de 40 países. No geral, todas as diretrizes concordam que níveis séricos de 25(OH)D abaixo de 10 ng/ml devem ser evitados em qualquer idade, e que crianças e adultos com limitação à exposição solar devem receber suplementação de vitamina D, porém ainda existe uma ampla variação com relação às doses recomendadas e concentrações mínimas de 25(OH)D desejáveis.

Estudo: que nível de Vitamina D identifica maior risco de doença óssea?

O estudo recém-publicado no JCEM, Serum 25-Hydroxyvitamin D Insufficiency in Search of a Bone Disease, teve como objetivo investigar se os valores de corte utilizados atualmente para definir “deficiência” e “insuficiência” de vitamina D (abaixo de 12ng/ml e 30ng/ml, respectivamente) são capazes de identificar indivíduos com evidências bioquímicas ou morfológicas de doença óssea iminente ou estabelecida, e se a proporção de pessoas com anormalidades bioquímicas ou morfológicas aumenta à medida que os níveis de 25(OH)D séricos diminuem.

O estudo analisou 2 coortes:
– A primeira com 11.855 participantes, onde foram realizadas dosagens de 25(OH)D, cálcio, fosfato, creatinina e PTH (paratormônio) durante um período de 5 anos.
– A segunda com 150 participantes, onde um subgrupo foi avaliado quanto aos seguintes parâmetros: marcadores de remodelação óssea – telopeptídeo C-terminal de colágeno tipo 1 (Ctx), propeptídeo N-terminal de procolágeno tipo 1 (P1NP), densidade mineral óssea (DMO) de coluna lombar e colo de fêmur por DEXA, e micro-estrutura do radio distal (microtomografia computadorizada periférica de alta resolução), além de densidade de mineralização da matriz (DMM).

Foram observados os seguintes resultados:
– Houve associação positiva entre as dosagens séricas de 25(OH)D, cálcio e fosfato: quanto mais baixo o nível de 25(OH)D, mais baixo o cálcio e o fosfato.
– Para o cálcio sérico, o ponto de corte ocorreu com níveis de 25(OH)D de 12ng/ml. Os níveis de fosfato não tiveram relação com um ponto de corte específico.
– Foi observada variação sazonal nos níveis de 25(OH)D e PTH. Os valores médios mais baixos de 25(OH)D e mais altos de PTH foram observados nas amostras colhidas durante a primavera.
– As dosagens de PTH e fosfatase alcalina (FA) tiveram associação negativa com os níveis séricos de 25(OH)D, com evidência de um ponto de corte de 25(OH)D de 12ng/ml.

A maioria dos 1439 participantes com níveis séricos de 25(OH)D < 12ng/ml não apresentou anormalidades bioquímicas, entretanto, em uma parcela deles, foram observadas as seguintes alterações:
– 6,1% apresentaram hipocalcemia.
– 3,4% apresentaram hipofosfatemia.
– 6,1% apresentaram fosfatase alcalina alta.
– 34,2% apresentaram elevação do PTH.

Porém, não se sabe se essas alterações refletem doença óssea subjacente.

Para os parâmetros ósseos avaliados na segunda coorte, não foram detectadas associações entre os níveis séricos de 25(OH)D e os marcadores de remodelação óssea, DMO, ou MMD. Esses achados podem refletir que pouco da variância na DMO e microestrutura pode ser explicada pelos níveis circulantes de 25(OH)D, porém seria necessário um número maior de participantes para conclusões mais precisas.

Em resumo:
1) Há evidências de um estado de “deficiência de vitamina D” quando o nível sérico de 25(OH)D é <12ng/ml, mas não foram encontradas evidências bioquímicas que justifiquem a designação de um estado de “insuficiência” quando os níveis séricos de 25(OH)D estão entre 12 e 30ng/ml.
2) Ainda não está claro se há benefícios em rotular indivíduos como portadores de “insuficiência de vitamina D”, ou em iniciar suplementação com vitamina D nesse grupo.

Os autores concluem que são necessários mais estudos para melhor definição de critérios diagnósticos, evitando que indivíduos de baixo risco sejam alarmados desnecessariamente ou supertratados.

Os valores de vitamina D aceitos atualmente como indicativos de necessidade de suplementação no Brasil

Recentemente a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) anunciou a mudança do valor de referência da Vitamina D. Até então eram considerados normais valores acima de 30 ng/ml, porém atualmente estão sendo aceitos valores a partir de 20 ng/ml. Sendo assim, pacientes que apresentam níveis de 25(OH)D entre 20 e 30 ng/ml em geral não necessitam suplementação, mas há alguns grupos que merecem consideração especial.

O posicionamento do Departamento após a alteração é de que:

  • Maior do que 20 ng/ml é o desejável para população geral saudável;
  • Entre 30 e 60 ng/ml é o recomendado para grupos de risco como idosos, gestantes, pacientes com osteomalácia, raquitismo, osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, doenças inflamatórias, autoimunes e renal crônica, e pré-bariátricos;
  • Entre 10 e 20 ng/ml é considerado baixo com risco de aumentar remodelação óssea e, com isso, perda de massa óssea, além do risco de osteoporose e fraturas;
  • Menor do que 10 ng/ml é muito baixa e com risco de evoluir com defeito na mineralização óssea, que é a osteomalácia, e raquitismo.
  • Níveis acima de 100 ng/mL são considerados elevados com risco de hipercalcemia e intoxicação.

Texto do site Pebmed em parceria com o Cardiopapers.

Autora:

Daniele Zaninelli
Especialização em Endocrinologia e Metabologia no HC/UFPR
Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia (2003)
Mestrado no Serviço de Endocrinologia e Metabologia pelo Departamento de Clínica Médica do HC/UFPR
Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / Membro da Endocrine Society

Referências Bibliográficas:

Serum 25-Hydroxyvitamin D Insufficiency in Search of a Bone Disease. Sonali Shah et al. J Clin Endocrinol Metab 102: 2321-2328, 2017.

– Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nature Reviews Endocrinology. 13: 466–479, 2017.

– Site da SBEM nacional – Posicionamento Oficial.

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Sobre o autor

Fernando Figuinha

Fernando Figuinha

Especialista em Cardiologia pelo InCor/ FMUSP
Médico cardiologista do Hospital Miguel Soeiro - Unimed Sorocaba.
Presidente - SOCESP Regional Sorocaba.

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