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O clássico estudo DINAMIT publicado em 2004 no NEJM avaliou o uso do cardiodesfibrilador implantável (CDI) em pacientes com disfunção ventricular importante, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35%, nos primeiros 40 dias após um infarto agudo do miocárdio (IAM). Não houve benefício no implante de CDI para prevenção primária nestes pacientes, não havendo redução de mortalidade por todas as causas.
Um dos argumentos à época foi de que muitos pacientes, após uma fase inicial, recuperariam a FEVE (miocárdio atordoado) e, portanto, teriam o risco de morte arrítmica reduzido. Desta forma, o implante de um dispositivo permanente na fase aguda pós-IAM poderia não ser a melhor estratégia.
Baseado nessas premissas, foi apresentado agora no Congresso do Colégio Americano de Cardiologia um estudo que tinha como objetivo principal avaliar a eficácia do “wearable cardioverter-defibrillator” (WCD), um cardiodesfibrilador que pode ser vestido como se fosse uma roupa, na redução de morte súbita cardíaca, em pacientes com FEVE ≤ 35%, na fase aguda de um IAM. Os critérios de inclusão foram: ≤ 7 dias da alta hospitalar por IAM, FEVE ≤ 35% avaliada ≥ 8 h após o IAM ou angioplastia, ou ≥ 48 h após a revascularização do miocárdio. O desfecho principal foi morte súbita cardíaca nos primeiro 90 dias pós-IAM. Dois mil e trezentos pacientes foram incluídos no trabalho. Morte súbita cardíaca ocorreu em 1,6% dos pacientes em uso do WCD vs 2,4% no grupo controle (P = 0,18), portanto sem diferença significativa. A mortalidade por qualquer causa, um desfecho secundário, apresentou diferença estatisticamente significante, 3,1% vs 4,9% (P = 0,04), em favor do grupo intervenção.
Nota do editor (Eduardo Lapa) – E aí? Como interpreto isso? Primeiro, o que muda minha conduta à beira do leito sempre é o endpoint primário. Nesse caso foi negativo. Ou seja, a princípio não muda minha rotina. Segundo, endpoint secundário serve, em estudos negativos como este, para levantar hipóteses. Basicamente isto. Tal afirmação é particularmente relevante neste caso, em que o achado de redução de mortalidade geral não faz muito sentido quando consideramos que morte súbita não foi modificada. Para completar, o p para redução de mortalidade geral foi bem limítrofe (0,04) e deveu-se em grande parte ao risco de morte por AVC. Enquanto 4 casos ocorreram no grupo controle, nenhum ocorreu no grupo intervenção. Apenas 4 casos em meio a 2.300 pctes avaliados. Além disso, o dispositivo é desconfortável (exemplo aqui) e caro (nos Estados Unidos – 10.000 dólares para os 3 meses de tratamento). Resumindo, mais uma terapêutica que tinha bastante racional de funcionar mas que na prática não demonstrou a que veio.
Comentários dos autores do estudo:
O WCD só pode salvar um paciente de uma arritmia maligna se ele estiver usando o dispositivo. O tempo médio de utilização do cardiodesfibrilador foi de apenas 14 horas por dia e aproximadamente 20% dos pacientes do grupo intervenção nunca o utilizaram. Isso pode ter impactado os resultados.
Comentários do cardiopapers:
É de conhecimento geral que o CDI ou WCD apenas atuam na redução de morte súbita cardíaca arrítmica, não tendo qualquer papel em outras causas de morte súbita. Portanto, não seria esperado que estes dispositivos não tenham reduzido morte súbita cardíaca arrítmica, mas tenham reduzido mortalidade por todas as causas. Isso vai de encontro aos achados de estudos prévios como o DINAMIT.
Talvez um estudo com um procedimento “sham”, aonde um dos grupos utilizasse uma veste com o cardiodesfibrilador ligado e o outro grupo com o dispositivo desligado pudesse elucidar os achados acima.
Referência:
