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¿La metformina todavía es la primera opción en el tratamiento de la diabetes?

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Todas las guías para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) recomiendan que en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (CV) previa, la metformina se considere como la primera opción de tratamiento antidiabético.  Esta recomendación se basó principalmente en los resultados que se obtuvieron del Estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), publicado hace más de dos décadas, en el que el uso de metformina redujo los eventos cardiovasculares, incluidos infarto de miocardio y muerte, en pacientes obesos con DM2. Sin embargo, con la llegada de los Inhibidores de SGLT2 (sodium glucose co-trasporter-2) y de los agonistas de GLP-1 (glucagón-like peptide), dos medicamentos antidiabéticos con reducción comprobada en eventos cardiovasculares, el debate sobre la recomendación o no de metformina como primera opción gana fuerza nuevamente.

En un estudio recientemente publicado en la revista Circulation, Bergmark e cols traen nuevos datos sobre esa pregunta. En subanálisis de un megaestudio randomizado con saxagliptina (Estudio SAVOR – TIMI 53), los investigadores demostraron que el uso de metformina en cerca de 12 mil pacientes con DM2 e enfermedad CV o múltiples factores de riesgo se asoció a la reducción de mortalidad en 25%. Además, no hubo reducción en el riesgo de accidente vascular cerebral (AVC), infarto de miocardio o hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC). Adicionalmente, no hubo reducción de mortalidad en pacientes con historia previa de IC o enfermedad renal crónica.

¿Qué significan esos resultados? En primer lugar, vale resaltar que el uso de metformina no era randomizado, de tal manera que, a pesar de todos los complejos y elegantes ajustes estadísticos realizados al estudio, la asociación puede ser explicada por factores de confusión residuales (o sea, la asociación la verdad no significa necesariamente que la metformina reduzca mortalidad, pero apenas que otras características que se asocian al uso de metformina es que son la real explicación para esa mayor sobrevida). Ya la aparente ausencia de beneficio en pacientes con función renal deprimida o con IC podría también ser debido a la pequeña cantidad de pacientes con esas características (reduciendo el poder del estudio en concluir algo sobre ese grupo específico).

Dicho esto, los resultados son bastante intrigantes en la medida que, si la metformina realmente lleva a reducción de mortalidad, mismo en una cohorte de pacientes diabéticos tratados con terapias de prevención secundaria actuales, tales hallazgos sugieren que ella todavía deba reinar absoluta como primera opción en las guías. Vale la pena recordar que, además de eso, es una medicación de bajo costo, amplia disponibilidad, con perfil de seguridad favorable y ya establecida. Sin embargo, estudios randomizados con metformina serían bienvenidos, sobretodo en un escenario en que los inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP-1 vienen siendo recibidos con bastante entusiasmo entre cardiólogos y diabetólogos.

 

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Cristian Paul Delgado Moreno

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