Arritmia

La prescripción de dosis no recomendadas de ACOD se asocia con mayor mortalidad

Humberto Graner
Escrito por Humberto Graner

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En la prevención de ACV y eventos embólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA), la prescripción de dosis no recomendadas de anticoagulantes orales directos (ACOD) se asoció con un mayor riesgo de muerte. 

Ésta fue la conclusión del registro global GARFIELD-AF de anticoagulantes publicado recientemente. Los autores evaluaron la dosis prescrita de ACOD en 10426 pacientes, de acuerdo con las directrices y los prospectos de varios países. La mayoría de estos pacientes (72,9%) recibieron las dosis recomendadas de ACOD, pero el 23,2% utilizaba dosis inferiores a las indicadas y el 3,8% superaba la dosis ideal. En la cohorte brasileña, el porcentaje de prescripciones con dosis por debajo de la recomendada alcanzó el 30%. El edoxabán fue el ACOD con mayor probabilidad de ser prescrito en dosis inferiores. 

Pero el hallazgo más importante de este estudio fue que la dosis inadecuada de DOAC, tanto en dosis insuficientes como en sobredosis, se asoció con un aumento del 24% en el riesgo de muerte por todas las causas. Este aumento de la mortalidad se debió principalmente a las mayores tasas de muerte cardiovascular, incluida la insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio. El riesgo de accidente cerebrovascular no fue significativamente diferente entre las dosis, pero (como se esperaba), los pacientes que usaron dosis inferiores tuvieron menos sangrado. 

Los autores también investigaron algunos predictores para la prescripción de subdosis. Además de la edad, el peso y la función renal, que generalmente se utilizan para el ajuste formal de la dosis, los otros predictores de la infradosificación fueron: sexo femenino, etnia no caucásica, enfermedad vascular, accidente cerebrovascular previo, diabetes y tratamiento antiplaquetario concomitante.

La conclusión del estudio es que la prescripción de dosis no recomendadas se asoció con un mayor riesgo de muerte, incluso después de ajustar los factores de referencia.

Cabe mencionar algunos aspectos: curiosamente, las dosis más bajas no se asociaron con más eventos trombóticos. Entonces, ¿el riesgo de muerte está relacionado con la subdosis en sí, o los médicos tienden a prescribir dosis más bajas para pacientes que son naturalmente más graves, con mayor morbilidad? Como estudio retrospectivo, estas son hipótesis que deben ser aclaradas de mejor manera.

Pero, de todos modos, el mensaje principal de este estudio es: ¡la dosis correcta de ACOD es importante! 

Debemos evitar la tentación de ajustar empíricamente la dosis de un anticoagulante en función de características distintas a las recomendadas en los prospectos. 

Pero, ¿no puedo reducir la dosis en ese paciente con alto riesgo de hemorragia en la puntuación HAS-BLED, por ejemplo? 

¡¡No!! Recuerde que el HAS-BLED no contraindica la anticoagulación oral. Por el contrario, indica a los pacientes con mayor riesgo para el uso de estos medicamentos y que, por estas razones, deben ser monitoreados de cerca. Esto se puede hacer con visitas más frecuentes, telemonitorización y educación del paciente. 

Después de todo, ¿cómo se determina la dosis indicada de anticoagulante? 

La dosis de ACOD se basa en estudios de fase 2, que determinan la seguridad de diferentes rangos de dosis y se confirman en grandes ensayos controlados aleatorios. La mayoría de los ajustes de dosis se basan en la función renal, la edad, el peso y las posibles interacciones con otros medicamentos. El principal riesgo de usar una dosis insuficiente sería la pérdida de eficacia y una mayor incidencia de eventos embólicos, mientras que dosis más altas pueden exponer al paciente a mayores posibilidades de hemorragia. 

¡IMPORTANTE! ¡Las dosis recomendadas fueron las que demostraron eficacia en grandes ensayos clínicos! ¡Cualquier otra dosis en una condición diferente significa que nuestro paciente no está recibiendo el beneficio completo de ese medicamento!

¿Qué dosis están indicadas para cada ACOD? 

¡ATENCIÓN! ¡Los criterios no son los mismos para todos los ACODs! 

Aquí un resumen fácil de Cardiopapers para que lo consulte:

Referencia

Camm AJ, Cools F, Virdone S, e demais investigadores do Registro GARFIELD-AF. Mortality in Patients With Atrial Fibrillation Receiving Nonrecommended Doses of Direct Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol. Set 2020, 76 (12) 1425-1436.

 

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