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El tratamiento clínico de la enfermedad arterial coronaria estable implica estrategias como la modificación de los factores de riesgo, terapia con medicamentos y revascularización en pacientes con síntomas persistentes a pesar de la terapia conservadora. Actualmente, la estratificación de los pacientes sintomáticos, la mayoría de las veces, implica la evaluación mediante angiografía invasiva con el estudio de la reserva de flujo fraccional (FFR) que guía la decisión terapéutica. Otro abordaje consiste en la evaluación inicial con métodos de imagen para evaluar la isquemia, seguida del estudio invasivo.
La evaluación de la perfusión miocárdica por resonancia magnética (RMC) esta consolidada en la práctica clínica como un método no invasivo para evaluar la isquemia, como hemos visto en este POST anterior .
Fue publicado en el The New England Journal of Medicine (NEJM). El estudio MR-INFORM (Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease ), que muestra que la resonancia es tan segura como la evaluación de FFR mediante cateterismo cardíaco para la toma de decisiones terapêuticas en pacientes con angina estable.
# Este es un estudio multicéntrico que distribuyó al aleatorianmente a 918 pacientes con angina típica y dos o más factores de riesgo cardiovascular o una prueba de esfuerzo positiva para una estrategia basada en RMC o FFR.
# Se recomendó la revascularización miocárdica en pacientes en el grupo de RMC con isquemia en al menos el 6% del miocardio o en el grupo de FFR con FFR <= 0,8.
# Usando un diseño de no inferioridad (diferencia de riesgo de 6%), el resultado primario fue evaluar muerte, infarto de miocardio o revascularización de la artéria cmprometida a 1 año.
# La edad media fue de 62 años, la mayoría de los pacientes eran hombres (72%) con isquemia moderada (89% con angina CCS clase II) y con alta probabilidad de prueba de enfermedad arterial coronaria (EAC) (74%).
# En el grupo evaluado con RMC de perfusión , menos pacientes fueron revascularizados en comparación con el grupo guiado por FFR (35.7% versus 45%, P = 0.005) y el punto final primario no difirió entre los dos grupos (3.6% vs 3.7%, intervalo de confianza del 95% -2.7 a 2.4).
# A los 12 meses, el porcentaje de pacientes que no tenían angina fue similar entre los dos grupos (49.2% versus 43.8%, P = 0.21).
CONCLUSIONES:
Entre los pacientes con angina estable y los factores de riesgo de enfermedad de la arteria coronaria, la RMC de perfusión miocárdica fue asociada con una menor incidencia de revascularización coronaria que el FFR y no fue inferior al FFR con respecto a los principales eventos cardíacos adversos mayores.
CONSIDERACIONES:
RMC es un método para evaluar la isquemia:
- Seguro
- Con alta resolución espacial.
- Que no utiliza radiación ionizante.
- Multimodal (en el mismo examen tenemos análisis morfológico/ funcional / isquemia y fibrosis).
- Con excelente exactitud y presición.
- Preditor de eventos clínicos.
Este estudio publicado en el NEJM y consolida el papel de la RMC de perfusión como un examen de primera línea en la evaluación de pacientes con angina. Esto extiende el arsenal de diagnóstico no invasivo en este perfil del paciente, ofreciendo una alternativa sin radiación ionizante.
EJEMPLO DE EVALUACIÓN DE LA PERFUSIÓN MIOCARDIACA POR RMC EN UN PACIENTE CON ISQUEMIA INFERIOR:
Perfusión por estrés: se observa un defecto de perfusión en la pared inferior durante el primer paso del gadolinio.
Perfusión en reposo: reversión completa del defecto de perfusión.
La secuencia Cine Resonancia que muestra hipocinesia en la pared inferior.
Secuencia de realce tardío: ausencia de fibrosis miocárdica.
Referencia:
Nagel, E; Greenwood, JP; McCann, GP; Bettencourt, N; Shah, AM; Hussain, ST; Perera, D; MR-INFORM Investigators, ; + view all (2019) Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. The New England journal of medicine , 380 (25) pp. 2418-2428.
