Coronariopatia Hemodinâmica

Lesão de tronco de coronária esquerda: qual a melhor estratégia de tratamento?

cirurgia cardíaca de lesão de tronco de coronária esquerda
Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

Post escrito pelo Dr Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá – mestre e doutor em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Opiniões pessoais do autor. Recentemente publicados no NEJM e Lancet, respectivamente, os trials EXCEL e NOBLE trouxeram novas informações no cenário tratamento de lesão de tronco de coronária esquerda. Primeiro um overview destes estudos e, em seguida, uma análise conjunta.

EXCEL Trial

– Racional do estudo

Pacientes com lesão de TCE não-protegida são costumeiramente tratados com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Alguns estudos randomizados (fazendo referência, sobretudo, ao SYNTAX) têm sugerido que a intervenção coronariana percutânea (ICP) com stents farmacológicos poderia ser uma alternativa aceitável à CRM em pacientes selecionados.

– Estudo de NÃO-INFERIORIDADE (margem de 4.2%); 1905 pacientes (948 ICP vs 957 CRM); 131 centros participantes; stent farmacológico revestido de EVEROLIMUS.

– Critérios de Inclusão

  1. Lesão de TCE não-protegida significativa OU equivalente de lesão de TCE;
  2. Elegibilidade clínica E anatômica para CRM E ICP (acordado pelo Heart Team local – cirurgião e hemodinamicista ambos de acordo);
  3. Isquemia silenciosa, angina estável OU angina instável OU infarto do miocárdio recente (neste último caso, os níveis de CK-MB já deveriam ter retornado aos valores de referência normais);
  4. Paciente com idade maior OU igual a 18 anos.

– Critérios de exclusão

  1. ICP de TCE prévia (em qualquer momento do tempo) OU ICP de qualquer outra coronária (não-TCE) até 1 ano antes da randomização
  2. CRM prévia
  3. Necessidade de qualquer outra cirurgia cardíaca concomitante (no momento da randomização)
  4. Pacientes inaptos a receber dupla anti-agregação plaquetária por pelo menos 1 ano
  5. Pacientes que tivessem necessidade OU possibilidade de requerer outra cirurgia dentro de 1 ano
  6. Gravidez OU intenção de engravidar
  7. Comorbidade não-cardíaca com expectativa de vida menor que 3 anos
  8. SYNTAX score ≥33, determinado por consenso do Heart Team local. Ou seja, neste estudo só eram randomizados pctes com syntax baixo ou moderado.
  9. Diâmetro de TCE visualmente <2.25 mm OU >4.25 mm (pós-dilatação até 4.5 mm foi permitido)

-Características dignas de nota:

  1. 29% diabéticos
  2. 17% dos pacientes com história prévia de ICP
  3. 53% angina estável; 15% com IAM recente; 24% com angina instável
  4. Média da FEVE: 57%
  5. SYNTAX scores: baixo (≤22) ICP 32.2% vs. 39.3% CRM,

alto (≥33), 25.1% ICP vs. 23.4% CRM;

  1. Lesão de TCE com envolvimento de bifurcação: 81%!!!
  2. Doença coronária adicional: 1 vaso – 31%

2 vasos – 33%

3 vasos – 18%;

  1. Braço ICP: 77.2% foram avaliados por ultrassom intracoronário após ICP,

média de stents por paciente: 2.4,

comprimento médio de stent: 49.1 mm

  1. Braço CRM: CRM sem CEC:29.4%

Média de enxertos por paciente: 2.6

Uso de artéria mamária interna: 99%

  1. Medicações: AAS:99%;

estatina:95%;

inibidor P2Y12: 97.6% ICP vs. 32.6% CRM; p < 0.001

– Endpoint primário – desfecho composto de morte, IAM e AVC (em 3 anos)

– RESULTADOS:

– Endpoint primário – 15.4% ICP vs. 14.7% CRM, p = 0.018 (para não-inferioridade)

p = 0.98 (para superioridade).

Morte: 8.2% ICP vs. 5.9% CRM, p = 0.11

IAM: 8.0% ICP vs. 8.3% CRM, p = 0.64

AVC: 2.3% ICP vs. 2.9% CRM, p = 0.37

– Endpoints secundários

Desfecho composto de morte, IAM e AVC em 30 dias:

                                                                   4.9% ICP vs. 7.9% CRM, p = 0.008

Desfecho composto de morte, IAM e AVC entre 30 dias e 3 anos:

                                                                 11.5% ICP vs. 7.9% CRM, p = 0.02

Trombose de stent OU oclusão de enxerto em 30 dias:

                                                                 0.3% ICP vs. 1.2% CRM, p = 0.03

Necessidade de nova revascularização guiada por isquemia em 3 anos:

                                                                 12.6% ICP vs. 7.5% CRM, p < 0.0001

Trombose de stent OU oclusão de enxerto em 3 anos:

                                                                 0.7% ICP vs. 5.4% CRM, p < 0.001

Lesão tce

NOBLE trial

– Racional do estudo

A CRM é o tratamento padrão para revascularização em pacientes com lesão de TCE, mas o uso da ICP para essa indicação está aumentando.

– Estudo de NÃO-INFERIORIDADE (ICP não deveria ultrapassar margem de hazard ratio de 1.35); Total de 1201 pacientes (598 ICP versus 603 CRM) – ATENÇÃO – Na análise por intenção de tratar, foram considerados 592 PCI versus 592 CRM – TOTAL 1184 – 36 centros participantes; stent farmacológico revestido de BIOLIMUS.

– Critérios de Inclusão

  1. Angina pectoris estável OU angina instável OU síndrome coronariana aguda
  2. Lesão de TCE não-protegida significativa com não mais que três lesões não-complexas adicionais (passíveis de tratamento por angioplastia)
  3. Diâmetro visual da estenose ≥50% OU FFR≤0.80.
  4. Lesão em óstio OU terço médio OU bifurcação
  5. Paciente elegível para ser tratado por CRM E ICP.

– Critérios de exclusão

  1. IAM com supra ST nas últimas 24h
  2. Paciente considerado de alto risco cirúrgico
  3. Expectativa de vida < 1 ano
  4. Alergia à aspirina, clopidogrel ou ticlopidina
  5. Alergia ao biolimus (polímero do stent farmacológico neste estudo)
  6. Quando a CRM era claramente melhor opção de tratamento – lesão de TCE E 3 outras lesões não-TCE adicionais OU lesões coronarianas adicionais complexas
  7. Oclusões totais CRÔNICAS
  8. Lesão de bifurcação com necessidade de duas técnicas de angioplastia
  9. Vasos com morfologia calcificada E/OU tortuosa.

– Características dignas de nota

  1. 15% de diabéticos
  2. 80% com angina estável e 18% com síndrome coronariana aguda
  3. Média da fração de ejeção do VE: 60%
  4. SYNTAX scores: mediana de 22.5

score baixo (≤22) 51.8%

score alto (≥33), 8.6%

  1. Lesão de TCE com envolvimento de bifurcação: 81%!!!
  2. Braço ICP: 74% foram avaliados por ultrassom intracoronário após ICP,

média do comprimento de TCE angioplastado: 24 mm.

  1. Braço CRM: CRM sem CEC:16%;

Enxertos arteriais: 95%

– Endpoint primário – MACCE – desfecho composto de morte, IAM, AVC e necessidade de novas revascularizações (seja por CRM E/OU ICP) – em 5 anos

– RESULTADOS

– Endpoint primário: MACCE: 28.9% ICP vs. 19.1% CRM, hazard ratio 1.48 (ultrapassando a margem de inferioridade permitida na análise de não-inferioridade, NÃO provando a não-inferioridade); Análise de superioridade 28% ICP versus 19% CRM (HR 1.55, CI 1.18–2.04, p=0.0015).

Morte: 11.6% ICP vs. 9.5% CRM, p = 0.77

IAM: 6.9% ICP vs. 1.9% CRM, p = 0.004

AVC: 4.9% ICP vs. 1.7% CRM, p = 0.07

Necessidade de nova revascularização: 16.2% ICP vs. 10.4% CRM, p = 0.03.

Resultados do endpoint primário SEMELHANTES entre os tercis do SYNTAX score.

  • Endpoints secundários

Trombose de stent OU oclusão de enxerto: 3% ICP vs. 4% CRM, p = 0.22

Mortalidade em 30 dias: 0.34% ICP vs. 1.2% CRM, p = 0.09

AVC em 30 dias: 0% ICP vs. 0.7% CRM, p = 0.04

 

IMPRESSÕES PESSOAIS

Os resultados do NOBLE estão em discordância com os do EXCEL trial, este último demonstrando a “NÃO-INFERIORIDADE” entre ICP e CRM, o primeiro não.

– A primeira coisa para qual gostaria de chamar atenção é que ambos os estudos são de NÃO-INFERIORIDADE, o que quer dizer que ambos em suas análises permitiam certa margem de inferioridade no braço ICP. E, de fato, do ponto de vista de RISCOS ABSOLUTOS, ambos os estudos mostraram que os endpoints primários foram PIORES no braço ICP em relação à CRM. Entretanto, no EXCEL Trial, esta “inferioridade” não ultrapassou a margem permitida (pré-definida antes da randomização, baseada em estudos pregressos), podendo-se assim dizer que ICP não foi inferior à CRM nesse cenário (não esquecendo que este estudo excluiu todos os pacientes com score alto no SYNTAX score). Por outro lado, ICP não só NÃO provou a não-inferioridade em comparação à CRM (intenção inicial do estudo), como a CRM provou a superioridade com relação a este em outra análise. Outra coisa que merece atenção é que o NOBLE Trial mostrou resultados do endpoint primário SEMELHANTES entre os tercis do SYNTAX score (não fazendo diferença o SYNTAX score neste cenário, diferente do que foi visto no estudo SYNTAX e jogando por terra a hipótese de que pacientes com SYNTAX score mais baixo poderiam ser tratados por ICP).

– Outro ponto que merece atenção é que, quando se compara a taxa de eventos de ambos os braços ICP do NOBLE e EXCEL, se nota que essa taxa foi bem maior no EXCEL (apesar deste último ter randomizado uma população, em tese, baixo risco: 80% com angina estável com mediana de score SYNTAX de 22.5). Pouco claro se isso aconteceu devido à diferença de stents usado nestes estudos (biolimus com polímero biodegradável no NOBLE e everolimus com polímero durável no EXCEL). Isso é estranho, levando em consideração que nos estudos NEXT e COMPARE II, os desfechos foram geralmente semelhantes entre os stents de biolimus e everolimus. As diferenças entre estes trials e seus respectivos resultados conflitantes seguramente serão motivo de publicações futuras.

– Não esqueçamos: resultados do NOBLE e EXCEL só valem para stents com BIOLIMUS e EVEROLIMUS. Assim, não devemos aplicar estes resultados para outros stents farmacológicos (com paclitaxel por exemplo, jogando todos os stents farmacológicos na mesma panela) nem para stents não-farmacológicos.

– Diferente da maioria dos serviços, estes estudos tiveram alta prevalência de uso de instrumentos os quais nem sempre estão disponíveis na realidade brasileira: ultrassom intracoronário e FFR. Ainda impera, na prática diária, a visualização angiográfica. E aí? Como aplicar a realidade dos trials à nossa?

– De uma forma geral, à luz do NOBLE e do EXCEL, me parece que, em pacientes SEM RISCO CIRÚRGICO PROIBITIVO e QUE ACEITAM SUBMETER-SE AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, a CRM permanece como tratamento de escolha.

Nota do editor:

Sempre que discutimos estudos de cirurgia x angioplastia, temos que comparar a realidade do estudo com a nossa para sabermos se os resultados são transponíveis. No Noble, a cirurgia mostrou-se superior à angioplastia. Contudo, notar que a mortalidade em 1 mês do grupo cirúrgico foi de 1,2%. Bem baixa. Se você estiver em um serviço onde a mortalidade cirúrgica para pacientes com lesão de tronco for 5% ou 6% e em que o serviço de hemodinâmica tenha resultados similares ao do estudo, provavelmente a decisão clínica penderá mais para estratégia percutânea. Além disso, ambos os estudos mostraram taxas muito baixas de AVCi no grupo cirúrgico. Isto, em grande parte, foi resultado do amplo uso do ultrassom epiaórtico para procurar placas de cálcio na aorta durante o intraop, evitando assim o clapeamento do vaso em locais com grande calcificação, um dos principais fatores de risco apra AVCi periop. Resumindo, antes de transpor os resultados de qualquer estudo de revascularização cirúrgica x percutânea, avalia a realidade do seu serviço e veja se o local onde você trabalha tem uma logística ao menos similar a dos trials. (Eduardo Lapa)

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

2 comentários

  • Vejo que este estudos como outros tantos que já houveram, sempre deixam brechas para especulações. Na minha opinião, o mais importante foi dito nos comentários finais. Você que é o clinico do paciente tem que ter um grupo cirúrgico e de hemodinâmica, que conheça bem e confie nos resultado. É claro que os estudos norteiam as condutas de modo geral, mostram tendencias, mas quem opera o paciente não é a “cirurgia” que faz a angioplastia não é a “hemodinâmica” e sim o cirurgião ou o hemodinamicista que você indicou.

  • O paciente tem lesão de tronco quantificada pelo hemodinamicista de cerca de 60% e não quer operar, mesmo porque tem risco cirúrgico elevado.

    Restam as opções do tratamento clínico e percutâneo. Não sei qual seria melhor considerando um SYNTAX score intermediário ou alto.

    Há o conceito de não inferioridade do tratamento clínico em relação ao percutâneo em termos de desfechos maiores evidenciadas em outros estudos e circunstâncias (estudo COURAGE, por exemplo). Em que pese as situações diferentes imagino que eventualmente seria válida também a opção pelo tratamento clínico para certos casos de lesão de tronco.

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