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Recientemente, una nueva clase de hipolipemiantes, los inhibidores de PCSK-9 (proprotein covertase subtilisin-kexin tipo 9), enzima responsable por degradar receptores LDL-C hepáticos (y, por lo tanto, aumenta los niveles de LDL-C al reducir la retirada de la circulación), han llamado la atención con respecto a la prevención de eventos ateroscleróticos. Llevando a reducciones de LDL-C de hasta el 60%, incluso en pacientes que ya usan dosis máximas de estatinas, también se ha demostrado que estos medicamentos son útiles para prevenir resultados cardiovasculares importantes, como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
En un estudio publicado recientemente en la European Heart Journal, Guedeney et al. realizaron un metanálisis de 39 ensayos clínicos randomizados con los dos inhibidores PCSK-9 disponibles en el mercado (alirocumab y evolocumab) que involucraron a un total de aproximadamente 66,000 pacientes con un seguimiento medio de 2.3 años. Los datos mostraron que los inhibidores de PCSK-9 redujeron significativamente el infarto de miocardio en un 20%, el accidente cerebrovascular isquémico en un 22% y la necesidad de revascularización coronaria en un 17%. No hubo una reducción significativa en la mortalidad con el uso de inhibidores de PCSK-9. Además, los inhibidores de PCSK-9 no se asociaron con un mayor riesgo de daño hepático, disfunción cognitiva, accidente cerebrovascular hemorrágico, aparición de diabetes o rabdomiólisis.
¿Cómo deben interpretarse estos datos y cómo influyen en nuestra práctica clínica? Primero, confirman lo que ya se sabía en base a los resultados de estudios individuales, mostrando que reducir el LDL-C con esta clase de medicamentos conduce a una reducción significativa en la morbilidad cardiovascular, a pesar de que muchos pacientes incluidos en los estudios ya estaban en dosis alta estatina y por lo tanto, siendo tratados con aquello que se considera “ideal”. En segundo lugar, ellos nos tranquilizan al saber que, mismo alcanzando niveles de LDL-C muy por debajo de los niveles que se ve con estatinas (alrededor de 52 mg / dL en los resultados combinados del estudio), no hubo un aumento en los eventos adversos como la diabetes y déficit cognitivo, entre otros. La ausencia de reducción de la mortalidad probablemente se explica por el mero problema del corto tiempo de tratamiento. En virtud de que el seguimiento médio de los pacientes fue inferior a 2 años y medio, no es de esperar una reducción significativa de la muerte, una vez que tratamientos hipolipemiantes toman tiempo para surgir efecto, con varios subanálisis de estudios previos que muestran que el beneficio clínico lleva por lo menos un año para aparecer.
En el futuro, nuevos estudios con esa misma clase de medicamentos, que expongan a los pacientes a un período mas prolongado de tratamiento (alrededor de 4 a 5 años), posiblemente puedan responder esta pregunta. Además, pueden aclarar si la seguridad observada con estos medicamentos a medio plazo se confirmará a largo plazo.
Por lo tanto, en pacientes con un riesgo muy alto, como aquellos con antecedentes de infarto, accidente cerebrovascular o enfermedad vascular periférica, los inhibidores de PCSK-9 deben ser considerados comoterapia reductora de lípidos, especialmente en aquellos que son intolerantes a las estatinas o no pueden alcanzar el objetivo LDL-C (70 mg/dL según las últimas guías internacionales) solamente con el uso de estatinas.
