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Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de hiperpotasemia, principalmente debido al uso de IECA/ARA y la coexistencia de acidosis tubular renal (ATR tipo IV). Este riesgo es aún mayor en pacientes con DM2, ERC e IC que son tratados frecuentemente con IECA/ARA y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. En la última década, grandes estudios han demostrado que los iSGLT2 previenen eventos cardiovasculares y ralentiza la progresión de la ERC. Estudios más pequeños a corto plazo sugieren que iSGL2 también parece reducir el riesgo de hiperpotasemia en pacientes con DM2. Se han descrito otras alteraciones electrolíticas como aumento de sodio y magnesio.
En un estudio publicado en CIRCULATION mostró otro posible beneficio clínico de iSGLT2. Este es un metanálisis que utiliza datos individuales de los estudios EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, VERTIS-CV, CREDENCE y DAPA-CKD. Grandes ensayos (doble ciego/controlados con placebo) que demostraron el beneficio cardiovascular y renal de las gliflozinas.
Aproximadamente 50.000 pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular y/o ERC fueron evaluados para los niveles de potasio sérico (medido de forma rutinaria durante los estudios). Solo se evaluaron pacientes con DM2 (excluyendo no diabéticos de DAPA-CKD, DAPA-HF y EMPEROR-Reduced). El objetivo primario fue evaluar el primer episodio de hiperpotasemia mayor (K ≥6,0 mg/dL).
Los iSGLT2 redujeron el riesgo de hiperpotasemia mayor en un 16 % (HR 0.84, 0.76-0.93, IC 95%) efecto consistente en todos los subgrupos (niveles de HbA1C%, eGFR, albuminuria, IC, uso de ACEI/ARA, diuréticos y antagonistas de los mineralocorticoides). Es importante mencionar que se observó una reducción del riesgo de hiperpotasemia sin aumento del riesgo de hipopotasemia.
Solo 1.754 pacientes desarrollaron hiperpotasemia significativa, una incidencia mucho mayor en los ensayos diseñados para la protección renal, como DAPA-CKD y CREDENCE (población con eGFR <60 ml/min/1,73 m²).
Explicación fisiológica: Los iSGLT2 aumentan el suministro de sodio a la nefrona distal. Así, el sodio entra por el canal ENaC y aumenta la electronegatividad luminal, situación ideal para la excreción tubular de potasio. Más pragmáticamente, iSGLT2 también causa nefroprotección, preserva la función tubular y se preserva la kaliuresis.
Implicación clínica: La hiperpotasemia se asocia con riesgo de arritmias y aumento de la mortalidad en la población con ERC. Además, es un factor limitante importante para optimizar el tratamiento con IECA/ARB y espironolactona en pacientes con DM2 e ICFEc, fármacos modificadores del pronóstico. Los cardiólogos y nefrólogos a menudo se sienten frustrados cuando se enfrentan a hiperpotasemia y no pueden iniciar u optimizar las dosis de enalapril/espironolactona.
Así, además del beneficio CV y renal, los iSGLT2 parecen ayudarnos a prevenir la hiperpotasemia y así optimizar un tratamiento que reduzca la mortalidad y las hospitalizaciones. ¡Un punto más para las gliflozinas!
Bibliografía:
Neuen BL, Oshima M, Agarwal R. Sodium-glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Risk of Hyperkalemia in People with Type 2 diabetes: A Meta-analysis of Individual Participant Data from Randomized Controlled Trials. Circulation 2022.
