Valvopatias

MitraClip no resolvió la insuficiencia mitral del paciente: ¿ahora qué?

Escrito por Tiago Bignoto

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Actualmente, la indicación para el tratamiento de la insuficiencia mitral con el implante MitraClip se da en dos situaciones bien definidas:

1- en pacientes con insuficiencia mitral de etiología primaria, con alto riesgo quirúrgico y anatomía favorable para la implantación del dispositivo o en caso contrario …

2- pacientes con insuficiencia mitral de etiología secundaria, con descenso de la fracción de eyección y con tratamiento clínico optimizado, pero que aún mantienen una sintomatología exuberante.

Recordando:

 

Llama la atención que, aparentemente, estos últimos pacientes con descenso de la fracción de eyección responden mejor en los casos de insuficiencia mitral considerados desproporcionados, es decir, volúmenes de regurgitación aumentados, en comparación con un ventrículo de dimensiones aún no tan aumentadas.

Sin embargo, el procedimiento en sí no siempre da el resultado que esperamos. Aproximadamente el 20-30% de los casos puede evolucionar con un aumento del grado de regurgitación en el plazo de 1 año y hasta ¼ puede presentar un gradiente diastólico medio superior a 5 mmHg.

Sabemos que estas condiciones funcionales de la válvula mitral impactan en la curva de supervivencia de estos individuos y puede ser necesaria una intervención quirúrgica convencional para intentar reparar la válvula mitral, pero ¿cómo sucedería esto después de la implantación de un MitraClip?

Actualmente, no muchos casos han evolucionado a este reenfoque, pero en un análisis de la base de datos norteamericana, que tiene una cobertura nacional muy alta (base de datos STS), casi 500 casos cumplieron estas características. Al tratarse de pacientes de alto riesgo quirúrgico, la mortalidad global fue superior al 10%. Un subanálisis que incluyó solo a los hospitales considerados de alta experiencia y demanda, estos valores fueron del 2,6%. Como se puede imaginar, la tasa de reparación o reparación fue muy baja en los pacientes que habían tenido el implante MitraClip anteriormente, totalizando menos del 7% de los casos. Esto se debe a que el dispositivo conduce a una reacción de hiperproliferación con fibrosis que incluso conduce a la distorsión de las valvas y del aparato subvalvular. Por otro lado, los abordajes tempranos para la implantación de MitraClip suelen presentar mejores tasas de éxito en la reparación, ya que este proceso fibrótico no se produjo. Es de destacar que la gran mayoría de estos pacientes tenían otras indicaciones para un abordaje quirúrgico concomitante, lo que agrega riesgos al abordaje. Este aspecto debe tenerse en cuenta en el abordaje inicial de estos pacientes. La realización de un MitraClip es un procedimiento que puede progresar hasta el fracaso y esto, prácticamente, dará como resultado una indicación de implante de prótesis y no una reparación.

Recientemente publicamos aquí en el sitio web un texto sobre el reemplazo de la válvula mitral transcatéter y se sugirió una alternativa. Luego de un implante MitraClip que progresó con empeoramiento, a través de un procedimiento llamado LAMPOON, se puede retirar el clip mediante un transcatéter y luego implantar un dispositivo que realiza el reemplazo valvular, como Tendyne o similar.

Sin embargo, esto sigue siendo objeto de muchos estudios clínicos y la comprensión de la relación costo-beneficio debe ser parte del análisis de la realización del procedimiento en este grupo de pacientes.

Este fue un análisis de una base de datos, por lo tanto, una publicación con varias limitaciones técnicas que deben interpretarse con cautela. Ampliar estos hallazgos en general puede dar lugar a malas interpretaciones.

En conclusión:

En este análisis multicéntrico nacional de pacientes sometidos a cirugía de la válvula mitral por fracaso del implante Mitraclip, la mortalidad fue del 10,6%, frente al 2,8% en un análisis de subgrupos de pacientes con enfermedad degenerativa subyacente sometidos a cirugía electiva. Destacando que en los centros experimentados la mortalidad es similar a este valor.

La plastia se realizó en menos del 5% de los pacientes. Se debe informar al paciente que, en caso de falla de MitraClip, la cirugía propuesta debe ser el reemplazo valvular con implante de prótesis.

 

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