Hemodinâmica Valvopatias

MitraClip – Parte I: Entendendo seu funcionamento e quando indicar

Andre Lima
Escrito por Andre Lima

 

A regurgitação mitral (RM) é uma causa frequente de descompensação em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), está presente em até 35-50% desses pacientes e se associa a desfechos clínicos desfavoráveis, com incremento substancial da mortalidade. Didaticamente, podemos classificar a RM em dois tipos:

1) Primária: relacionada a anormalidade em algum componente do aparato valvar mitral;

2) Secundária (funcional): relacionada à dilatação e/ou alteração da geometria valvar secundária a disfunção e dilatação ventricular esquerda.

A intervenção cirúrgica valvar nesses pacientes mostrou-se independentemente associada a uma maior sobrevida livre de eventos cardiovasculares. Apesar de ser o tratamento de eleição, reduzindo os sintomas e auxiliando no incremento da função ventricular, muitos pacientes são idosos e tem comorbidades associadas que elevam o seu risco cirúrgico impossibilitando sua indicação. Nesse contexto, os procedimentos minimamente invasivos e percutâneos reparadores da valva mitral representam uma excelente alternativa. A técnica percutânea conhecida como “edge-to-edge mitral valve repair”, utilizando-se o sistema MitraClip®, tem como base a apreensão de ambos os folhetos mitrais localizados nos scallops medianos (seguindo o racional técnico da cirurgia de “Alfieri”), criando-se desse maneira um orifício valvar duplo durante a diástole, mantenho a proximidade da coaptação dos folhetos durante a sístole, reduzindo assim o volume regurgitante. No principal estudo randomizado utilizando o sistema MitraClip®, o EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to- Edge Repair Study, NEJM, 2011), foi demonstrada uma segurança inicial do procedimento superior à do tratamento cirúrgico, com benefício importante na melhora da classe funcional desses pacientes e manutenção dos benefícios do tratamento ao final de 2 anos seguimento. No mundo já foram mais de 40.000 casos tratados com esse dispositivo, com resultados satisfatórios e adequado perfil de segurança.

Quem é o paciente ideal para se indicar o procedimento?

  • Basicamente, os nossos pacientes portadores de refluxo mitral grau 3+/4+ ou 4+/4, de etiologias tanto primária como secundária, com elevado ou proibitivo risco cirúrgico (foram incluídos nos principais trials os portadores de insuficiência cardíaca, IRC, FA, idosos, dentre outras características que agregam uma maior morbimortalidade).

Quem ainda não são elegíveis para o procedimento?

  • Pacientes com FEVE < 25% e/ou DSVE > 55 mm (tais critérios foram critérios de exclusão no Everest ,entretanto, um estudo unicêntrico realizado na Alemanha já contemplou esse subgrupo de pacientes com resultados igualmente satisfatórios). Demais contraindicações: etiologia reumática, estenose valvar (uma vez que a própria técnica de “grasping” promove uma certa estenose funcional), IAM recente, endocardite ativa e morfologia valvar inadequada (discutiremos mais detalhes sobre a anatomia valvar mitral no próximo post).

Quem faz o procedimento e como ele é realizado ?

  • O procedimento é realizado por um cardiologista intervencionista treinado e habilitado em manejo percutâneo de cardiopatias estruturais. É realizado através de um acesso venoso femoral, cateterizacão do átrio direito e punção transeptal para passagem do cateter guia (Steerable Guide Catheter) que contêm o Clip Delivery System (CDS). Após posicionamento adequado do clip, procede-se então a apreensão (grasp) dos folhetos/scallops da valva mitral. Todo procedimento é realizado com o auxílio de ecocardiograma transesofágico liderado por um ecocardiografista treinado e familiarizado com o procedimento.

Seguindo-se ao procedimento é esperado uma melhora clínica e hemodinâmica precoce

Autora: Thais Campos

Sócia ativa do Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC)

Médica assistente do Setor de Ecocardiografia do Hospital Ana Nery (HAN – Salvador BA)

Médica Ecocardiografista do Hospital da Bahia e da Diagnoson (Grupo Fleury/A+ – Salvador BA)

Médica da Unidade de Emergência do Hospital Cardiopulmonar (Salvador BA)

Referências:

1- Ted Feldman, Elyse Foster, et al. Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation,  similar improvements in clinical outcomes. N Engl J Med 2011;364:1395-406.

2- Franzen O, Baldus S, et al. Acute outcomes of MitraClip therapy for mitral regurgitation in high-surgical-risk patients: emphasis on adverse valve morphology and severe left ventricular dysfunction. Eur Heart J. 2010 Jun;31(11):1373-81.

3 – Ted Feldman, Saibal Kar, et al. Safety and Midterm Durability in the Initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) Cohort. JACC Vol. 54, No. 8, 2009 August 18, 2009:686–94.

4- Laura Mauri, Pallav Garg, et al. The Everest II Trial: Design an rationale for a randomized study pf the evalve mitraclip system compared with mitral valvar surgery for mitral regurgitation. Am Heart J 2010;160:23-9.

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Sobre o autor

Andre Lima

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Editor do site --
Especialista em Cardiologia pela SBC e InCor/ USP --
Especialista em Ecocardiografia pela SBC e InCor/USP --
Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB --

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