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“Paciente de 77 años con miocardiopatía isquémica con antecedente de revascularización miocárdica quirúrgica y angioplastia coronaria. Viene evolucionando con disnea NYHA CFIII a pesar de adherencia y uso de medicamentos recomendados por los guidelines para tratamiento de IC en dosis máximas tolerada (Tratamiento médico optimizado TMO). BNP 1200pg/ml. FE30%, VI 53 x 62 mm, Volumen diastólico final del VI = 190ml, insuficiencia mitral importante (4/4+), PSAP 44mmHg”.
¿Será que podemos indicar el clipaje mitral para ese paciente con la finalidad de mejorar la calidad y cantidad de vida?
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Antes de discutir el asunto sobre la nueva evidencia, es importante resaltar que pacientes con IM secundaria a disfunción ventricular izquierda tienen un pronóstico malo, con frecuentes internaciones hospitalarias, peor calidad de vida y mayor mortalidad. Ya discutimos anteriormente que “IM puede generar mas IM” y se relaciona a peora de la disfunción ventricular.
Recientemente fueron presentados en el TCT 2018 y publicados simultáneamente en el NEJM los resultados del estudio COAPT que mostraron una reducción significativa del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC) en 2 años (criterio primario), además de disminución de la mortalidad en 2 años (criterio secundario con poder estadístico para superioridad). Las tazas anuales de internación fueron de 35,8% versus 69.7% para el grupo MitraClip y tratamiento clínico, respectivamente (HR =0,53 [IC95% 0,40-0,70]; p<0,001). Mortalidad para todas las causas pasados 24 meses ocurrió en 29,1% en el grupo MitraClip versus 46,1% en el grupo control (HR 0,62; IC 95% 0,46-0,82; p<0,001).
Destaco algunos puntos de este asunto:
1- Inclusión de 614 pacientes en 78 centros (EUA y Canadá) que fueron randomizados para tratamiento transcateter con el dispositivo MitraClip +TMO o TMO aislado.
2- La lenta taza de inclusión (período de 2012 a 2017) señala la selección rigurosa de los pacientes. Debemos pensar en la generalización de los resultados, pero cabe también observar cual es el perfil de los pacientes y del procedimiento que obtuvo más beneficio.
Eran pacientes con IC (61% de etiología isquémica) acompañados con cardiólogos especialistas en IC, siendo seleccionados apenas pacientes que permanecían sintomáticos (CF II-IVa – a =ambulatorial) respecto al uso de dosis máximas toleradas de los medicamentos recomendados por las guidelines, además de la terapia de resincronización cardíaca (TRC) o revascularización si indicada. El BNP ~1010pg/ml y NT-Pro BNP ~5500pg/ml. Destaco que ~90 % usaban betabloqueador, ~70% IECA/BRA/ARNI, ~50% antagonistas del receptor de mineralocorticoide ~90% usaban diuréticos. Cerca de 36% de la población usaba TRC y ~30% CDI.
El ECO mostraba IM mitral moderada (3+) o grave (4+) siendo confirmada por ECO Corelab independiente y conforme los criterios de inclusión la FE 20-50% El diámetro sistólico final del VI (DSVI) ≤70mm. En realidad la población del estudio tiene eco bien semejante a nuestro caso ejemplo: FEVI ~ 31%, DSVI ~53mm, DDVI ~62mm, EROA ~0,41cm2, PSVD ~44mmHg, IM moderada a grave (3+) en 49% y grave (4+)en 51% de los pacientes. Quiere revisar la graduación de la insuficiencia mitral por eco – clic aquí.
El paciente no era elegible para procedimiento quirúrgico conforme valoración de cirugía cardíaca y el cardiólogo intervencionista consideraba el caso favorable al tratamiento transcateter atreves del clipaje mitral.
3- En el estudio, el clipaje mitral fue técnicamente bien ejecutado: implantados en media 1,7 ± 0,7 clips por paciente, con taza de éxito de 98%, siendo que el 95% de los pacientes presentan IM leve (82,3%) la moderada (12,7%) al alta hospitalaria. El resultado primario de seguridad fue alcanzado una vez que la taza de ausencia de complicaciones relacionadas al dispositivo en 12 meses fue de 96,6% (margen inferior de IC 95% fue de 94,8%, superior al rendimiento esperado de 88% – p<0,001).
4-En los resultados, llamó la atención que el NNT para disminuir 1 hospitalización por IC en 24 meses fue de 3,1(IC95% 1,9 a 7,9) y para salvar una vida en 24 meses fue de 5,9 (IC95% 3,9 – 11,7). Otros resultados secundarios debidamente definidos también permanecieron alineados con el evidente beneficio proporcionado al grupo intervención. Calidad de vida (valorado por la CF NYHA y KCCQ), capacidad funcional valorada por el test de caminada de 6 min, menor grado de insuficiencia mitral durante evolución y remodelamiento ventricular fueron mejores en el grupo MitraClip. De hecho. Después de 12 meses observamos que el volumen diastólico final del VI disminuyó en el grupo dispositivo (-3,7 ± 5,1mL) y aumentó en el grupo consevador (+17,1± 5,1mL), p=0,004.
5- Una de las principales limitaciones del estudio es que no fue ciego (MitraClip es visible en los exámenes de imagen). Para disminuir el sesgo fueron utilizados protocolos medicamentosos estándar y Corelab, inclusivo ecocardiográfico, independiente.
Por último, pero no menos importante, vale resaltar lar diferencias con el estudio MITRA-FR que fue negativo (no hubo diferencia en el objetivo primario compuesto de muerte e hospitalización en un año, 54,6% en el grupo Mitra Clip vs 51,3% en el grupo conservador, p0,53). El estudio MITRA-FR(n=304) incluyó paciente con IM menos grave (EROA) 31 ±10mm2 vs 41± 15mm2 en el estudio COAPT, además de presentar VE más dilatado (Volumen diastólico final de VI indexado = 135 ± 35 ml/m2 en MITRA-FR vs 101 ± 34 ml/m2 en COAPT). Otro punto es que el tratamiento medicamentoso seguía la práctica del mundo real en el estudio MITRA-FR, permitiendo mas variaciones en las medicaciones, mientras en el estudio COAPT seguía protocolo riguroso de dosis máximas toleradas conforme guideline con pocas modificaciones durante el seguimiento en ambos grupos. Además de eso, el procedimiento fue menos exitoso en MITRA-FR con resultado agudo peor. Taza de no colocación de clip/IM> moderada =9%/9% en MITRA –FR vs 5%/5% en COAPT y complicaciones peri-procedimiento de 14,6% MITRA-FR vs8,5% en COAPT, a los 12 meses 17% tenía IM moderada a grave (≥3+) en MITRA –FR vs en COAPT.
A pesar de parecer haber un escenario anatómico mas favorable (COAPT) e otro menos favorable (MITRA-FR) para clipaje mitral, como por ejemplo, corazones menos dilatados y con regurgitaciones más graves favoreciendo el clipaje mitral, (COAPT), no podemos simplificar algo tan multifactorial y complejo.
Finalizamos diciendo que en pacientes con IC grave con insuficiencia mitral secundaria con síntomas persistentes a pesar de terapia medicamentosa optimizada, con corazones no tan dilatados (criterio de inclusión DSVI < 70mm, población de estudio COAPT: DSVI medio = 53mm DDVI medio = 62mm), insuficiencia mitral definitivamente moderada a grave (≥3+), después de valoración por el Heart Team, incluyendo especialista en insuficiencia cardíaca, cirujano cardíaco y hemodinamista), el procedimiento transcateter de clipaje mitral puede ser considerado con la finalidad de disminuir hospitalizaciones por IC, mejorar sobrevida, calidad de vida y capacidad funcional.
Debido a la diferencia en los resultados en relación al estudio MITRA-FR creemos que el estudio en desarrollo RESHAPE HF debe añadir más datos en esta discusión que busca ayudar a una población de enfermos tan graves.
Opinión del editor (Eduardo Lapa)
Los resultados de COAPT llamaron bastante la atención de los cardiólogos no solo por haber sido bastante favorables a la intervención con mitraclip sino por el hecho del estudio haber sido publicado muy cerca al MITRA-FR, estudio sobre la misma intervención pero que fue negativo como comentado en el texto.
Las diferencias entre los dos estudios fueron también destacadas en este texto. Los pacientes del COAPT poseían IM más importante y ventrículos menores. ¿Sería ese el responsable por la gran diferencia entre los resultados? Difícil afirmar, hasta porque la taza de mortalidad en los grupos control fue prácticamente idéntica, mostrando que los pacientes eran igualmente graves en ambos estudios. Sin embargo, puede ser que de hecho el empleo de mitraclip en ventrículos menos dilatados tenga mas éxito en reducir el reflujo mitral.
Otro dato relevante es la cuestión del éxito del procedimiento. Los resultados en el COAPT fueron mejores que en el MITRA-FR. Esto nos lleva a resaltar la necesidad de que procedimientos complejos deben der realizados por profesionales que ya alcanzaron la curva de aprendizaje. En algunos países europeos hay una fuerte tendencia de concentrarse en ciertos tipos de procedimientos más complejos en pocos profesionales que ya poseen bastante experiencia e resultados comprobados con la técnica. Ya en los Estados Unidos y en Brasil, es frecuente la cultura de un intervencionista hacer una gran gama de procedimientos distintos. En ese escenario es necesario que el cardiólogo clínico conozca la taza de suceso de los intervencionistas con que trabaja.
En relación a las limitaciones del estudio, una de las principales es el hecho de ser un estudio abierto (es decir, pacientes y médicos sabían quien había implantado el mitraclip o no) en el objetivo primario (internación por IC) ser susceptible a sesgos. ¿Cómo así?, cuando hablamos de mortalidad general, por ejemplo, es imposible haber sesgo. O el paciente esta vivo o muerto. Es dicotómico y nadie puede cambiar eso. Ya en el caso de internación por IC, el criterio para decidir si el paciente será o no internado muchas veces es muy subjetivo. Si un paciente llega en edema agudo de pulmón o en choque cardiogénico obviamente todos lo internarán. ¿Pero en aquel paciente que llega en IC perfil B (congestión básicamente)? Sera que furosemida IV y vasodilatador VO resuelven y puedo mandar el paciente para casa o ¿Es mejor internar? En este caso el médico de emergencia que valoró el paciente puede tener un sesgo de internar un paciente más, u otro después de saber en que brazo del estudio el paciente está. Y esto no quiere decir que esta actuando de mala fe, o algo así. Todos tenemos nuestros sesgos individuales y simplemente puedo creer que un paciente no recibió el mitraclip tiene más posibilidad de evolucionar peor que uno que recibió y por eso tomar cuidado redoblando con este individuo, por ejemplo.
Otro aspecto muy resaltado del COAPT fue la reducción de mortalidad encontrada. Sin embargo, es siempre importante resaltar que este fue el objetivo secundario, con carácter de exploración más que de confirmación.
El estudio RESHAPE HF ayudara a dar luz sobre los hallazgos conflictivos entre MITRA-HF y el COAPT. Debido a que el objetivo primario incluirá mortalidad total (en asociación con internación recurrente por IC) y la duración será de 2 años (igual al COAPT y más larga que el MITRA-HF). Uno de los argumentos para la diferencia de los resultados de los dos estudios es justamente el hecho que el COAPT ha acompañado por más tiempo a los pacientes.
Referências:
- Stone, GW, Lindenfeld JA, Abraham WT, et al.Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med. 2018;Epub ahead of print.
- Obadia J-F, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018;Epub ahead of print.
