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A indicação de profilaxia primária com CDI para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) foi sempre um tema controverso. Enquanto alguns indicariam o implante do CDI com apenas 1 fator de risco (para profilaxia primária), outros exigem a presença de pelo menos 2 fatores.
Mas afinal, será que a prevenção primária vale a pena em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica? Nos consensos, tem indicação classe IIa.
Estudo de coorte do grupo do Dr. Maron (JAMA 2007 298:405) avaliou 506 pacientes com CMH que implantaram CDI. 35% dos pacientes de prevenção primária que receberam terapias para arritmias ventriculares potencialmente letais tinham apenas 1 fator de risco.
E qual as diferenças entre esses fatores de risco? Um estudo europeu (EHJ 2010) testou os 5 fatores de risco em 1306 pacientes. Foi demonstrado que a história familiar de morte súbita cardíaca (MSC) seria o fator com maior impacto no prognóstico desfavorável, principalmente se mais de 1 familiar com MSC. Se 2 familiares com MSC, há uma probabilidade razoável de evento ainda na infância ou adolescência. Os outros 4 fatores de risco começam a influenciar o prognóstico de maneira mais lenta, a partir da segunda década de vida. A resposta anormal da pressão não mostrou o mesmo benefício dos demais em uma das metodologias utilizadas.
Apesar de toda investigação, nossa capacidade de estratificar o risco de MSC ainda é limitada. Pacientes com 1 fator de risco apresenta risco de MSC em torno de 1% ao ano. Se 3 ou mais fatores de risco, 5% ao ano. E se evento prévio (FV/TV), 10% ao ano.
Segundo as diretrizes brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis de 2007, a indicação para implante de CDI em CMH seriam: Classe I, como prevenção secundária – antecedente de FV / TV sustentada de causa não reversível; Classe IIa, como prevenção primária – presença de 1 ou mais de 4 fatores de risco maiores: a) história de morte súbita cardíaca (MSC) prematura em 1 ou mais parentes de 1º grau ou com idade abaixo de 50 anos; b) Hipertrofia ventricular expressiva (>30mm); c) pelo menos 1 episódios de TVNS > 120bpm ao Holter 24hs; d) Síncope inexplicada, afastada origem neurocardiogênica. (todos com expectativa de vida de pelo menos 1 ano). Foram definidos como fatores de risco menores a presença de FA, obstrução de via de saída de VE e mutações de alto risco. A fibrose miocárdica avaliada pela ressonância magnética também vem sendo estudada para auxiliar a determinar o risco de eventos. Na prática, aqui no Brasil, devido ao alto custo do CDI, dificilmente se indica esse dispositvo na presença de somente 1 fator de risco.
As diretrizes americanas consideram como fatores de risco, além dos 4 presentes no consenso brasileiro, também a presença de resposta anormal da pressão arterial ao exercício (não elevação ou queda da pressão sistólica > 20mmHg no exercício).
