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Um dos principais cálculos realizados pelo ecocardiograma é a estimativa das pressões em artéria pulmonar, principalmente da pressão sistólica. Isto permite, de maneira não invasiva, ao cardiologista saber se há sinais de hipertensão pulmonar a qual pode explicar vários sintomas dos pctes cardiopatas (dispnéia, síncope, dor torácica secundária a isquemia de VD, etc).
Mas como fazer isto na prática?
Bem, durante a sístole a valva pulmonar abre e comunica o VD com a artéria pulmonar. Assim sendo, a pressão sistólica em artéria pulmonar (PSAP) é igual a pressão sistólica do ventrículo direito A NÃO SER QUE EXISTA ESTENOSE PULMONAR (a qual pode ser subvalvar, valvar ou supravalvar). Assim sendo, descobrindo-se a pressão sistólica do VD, descobre-se a PSAP.
Mas, e como decobrir a pressão sistólica em VD? Para isso usa-se um artifício. Cerca de 70 a 80% da população tem algum grau de regurgitação tricúspide. Através desta regurgitação pode-se estimar o gradiente de pressão entre o ventrículo direito e o átrio direito. Isto é feito pela equação de Bernoulli simplificada.
Gradiente de pressão = 4 x V²
Vejam na figura abaixo:
Colcando-se o cursor no topo do “morro” gerado pela regurgitação tricúspide encontramos uma velocidade de 280cm/s ou 2,8 m/s. Ao elevarmos isto ao quadrado chegamos a 7,84 e ao multiplicarmos isto por 4 – 31. Ou seja, o gradiente de pressão entre o VD e o AD é de 31 mmHg. Repare que o próprio aparelho de eco já informa isto ao ecocardiografista.
Bem, se eu lhes falasse que a pressão no átrio direito deste paciente era de 10 mmHg – isto significaria que a pressão em VD seria de 41 mmHg, certo? Pois é isto que fazemos para descobrir a PSAP. Somamos o gradiente VD-AD com a pressão em AD. E como saber a pressão em AD? Existem várias tabelas para isto. A maioria se baseia nas dimensões da veia cava inferior e em sua colapsabilidade com a inspiração. Isto porque a veia cava se comunica diretamente com o AD, sem existir nenhuma válvula ou coisa do tipo entre as duas estruturas.
Vejam a tabela abaixo:
Notas importantes:
- Se houver obstrução entre o VD e a artéria pulmonar (ex: estenose infundibular da via de saída do VD vista na tetralogia de Fallot) não se pode usar este cálculo para achar a PSAP
- Em pacientes intubados não se pode usar a última tabela para estimar as pressões em átrio direito. O ideal nestes casos é usar a PVC medida diretamente pelo acesso central (o qual estará inserido em praticamente todo pcte intubado)
- Valores de PSAP acima de 40 mmHg devem levar a investigação adicional, segundo as diretrizes de hipertensão pulmonar da AHA.
- Em pacientes com valvopatia, principalmente mitral, a PSAP tem um papel fundamental na tomada de conduta. Assim, o seu valor deve ser sempre colocado no laudo do eco. Caso não se possa calcular a PSAP (motivo mais comum – ausência de refluxo tricúspide) o motivo deve ser falado no laudo. Ex: PSAP não calculada devido a ausência de regurgitação tricúspide. O cardiologista clínico deve questionar a qualidade do eco de um paciente valvopata caso a PSAP não seja quantificada no laudo.
- O ideal é que o ecocardiografista especifique os 2 componentes da PSAP no laudo. Exemplo: gradiente VD-AD de 30 mmHg. veia cava de 2,3 cm de diâmetro como colabamento <50%. PAD estimada em 15 mmHg. PSAP = 30 + 15 = 45 mmHg.
- A maioria dos serviços de eco usa tabela diferentes da acima para estimar as pressões em átrio direito. Esta tabela contudo é encontrada no guideline da associação americana de eco lançado em 2010 e portanto parece ser a evidência mais atualizada para tal fim.
- Há trabalhos recentes mostrando que a correlação da PSAP calculada pelo eco e a PSAP medida pelo swan ganz é boa mas não excelente. De qualquer forma, é um ótimo método de triagem para detectar hipertensão pulmonar.
