Lípides

Novo guideline americano de dislipidemias: mudança de paradigma?

Finalmente foi lançado o novo guideline americano de dislipidemias. O documento traz importantes mudanças na forma de encarar o tratamento da hipercolesterolemia. A principal mudança proposta é a de abandonar a terapia guiada por níveis de LDL. Como assim? A diretriz americana prévia assim como as atuais diretrizes brasileira e europeia propoem que uma vez decidido iniciar-se tratamento para hipercolesterolemia deve-se definir um alvo de LDL a ser alcançado. Exemplo: se paciente com IAM prévio apresenta LDL basal de 110 – iniciar estatina e titular a dose até chegar a um LDL < 70.

Pois a atual diretriz americana sugere que deixemos de lado estes alvos pré-estabelecidos de LDL. E qual o motivo para isso? O fato de que tal estratégia não foi avaliada em nenhum dos grandes trials randomizados sobre o assunto. Em todos os trabalhos relevantes que  avaliaram o benefício de estatinas na redução de risco cardiovascular usou-se uma de 2 estrat´gias:

1- usar uma dose pré-estabelecida de estatina x placebo (ex: trial Jupiter – rosuvastatina 20 mg x placebo)

2- comparar uma dose alta pré-estabelecida de estatina x dose moderada pré-estabelecida de estatina (ex: PROVE-IT TIMI – atorvastatina 80 mg x pravastatina 40 mg).

En nenhum destes trials definiu-se que o objetivo seria alcançar LDL < 100 ou LDL < 70, por exemplo (metas comumente citadas nas atuais diretrizes nacionais e internacionais).

Desta forma, como os dados objetivos que temos sobre a eficácia das estatinas neste cenário derivam dos trials mencionados, deveríamos seguir a estratégia proposta pelos mesmos. Faz sentido.

No final das contas, o guideline identifica 4 grupos que apresentam nítido benefício com o uso de estatinas, quer seja na prevenção secundária (pctes que já possuem doença aterosclerótica manifesta) quer seja na primária (pctes sem eventos cardiovasculares prévios). Estes 4 grupos seriam:

1- Pctes com eventos cardiovasculares prévios (iam, angina, avc, ait, etc)

2- Pctes com LDL > 190

3- Diabéticos com idade entre 40 e 75 anos com LDL >70

4- Pctes com idade entre 40 e 75 anos com LDL>70 e que possuem risco de eventos cardiovasculares >7,5% em 10 anos de acordo com escore proposto pela diretriz

Qual dose de estatina iniciar em cada grupo destes? Qual exatamente o escore proposto pela AHA? Quais as limitações deste escore? Responderemos a estas perguntas nos próximos posts.

OBS 1: Certamente surgirão várias críticas a esta estratégia apresentada pela AHA. Achamos importante que antes de desmerecer o guideline as pessoas o leiam em sua íntegra para avaliar os argumentos usados pelos autores. 

OBS 2: vale a pena ler este texto escrito pela Dra Márcia Cristina sobre paradigmas.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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