Novo guideline europeu de coronariopatia crônica: quais as novidades?

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Foi publicado hoje a diretriz europeia de coronariopatia crônica. Alguns pontos importantes:

EM RELAÇÃO À AVALIAÇÃO INICIAL:

• Angiotomografia de artérias coronárias ganho recomendação classe I com alternativa para investigar dor torácica crônica. Por que isso é diferente de guidelines prévios? A maioria dos guidelines mais antigos colocava a angiotc como opção em cenários mais específicos como, por exemplo, exames não invasivos duvidosos ou não diagnósticos. Veja esse exemplo da diretriz brasileira de 2014:

Pela atual diretriz, então, isso muda e você já poderia pedir angiotc de início na investigação de coronariopatia crônica.

• Pediu angiotc de início e ela ficou meio em cima do muro? Ex: disse que havia uma placa muito calcificada que foi difícil de quantificar, não se podendo excluir lesão relevante? Considere complementar o exame com uma prova funcional para excluir isquemia.
• EVITAR pedir angiotc de: Calcificação muito extensa, ritmo irregular (ex: FA), pctes muito obesos ou que não conseguem realizar apneia adequada.
• Mas e aí? Como decido se vou pedir angiotc ou teste funcional? A dica que a diretriz diz é a seguinte: quanto menor a probabilidade pré-teste do paciente, mais a angiotc fica interessante já que se vir negativa afastou completamente doença obstrutiva. Quanto maior a probabilidade pré-teste, mais tendencioso ficamos de pedir uma prova funcional. Outra dica: pcte já tem DAC conhecida? Preferir funcional. Mas, resumindo, não tem receita de bolo. Tem que ver as características do paciente, expertise do seu serviço e logística disponibilidade dos diferentes métodos no local onde você trabalha.
• Lembrar que a escola europeia há muito tempo não indica teste ergométrico isolado como método de avaliação de dor torácica. Isso não é seguido pela escola americana e brasileira que ainda usam bastante o bom e velho teste ergométrico até por questões de logística, disponibilidade e custo.
• Quando pedir cate direto? Aí segue o que as outras diretrizes sempre indicaram (incluindo a brasileira que colocamos a figura acima): pedir se sintomas refratários ao tratamento clínico, sinais de mau prognóstico como eco com disfunção de VE, etc. Outra situação é o pcte que já fez um teste funcional e o mesmo mostrou sinais de alto risco. Ou seja, novidade zero aqui.
• A diretriz ratifica o papel do FFR/iFR nestes pacientes. Basicamente, não precisa usar estes métodos se a lesão tiver estenose > 90% já que nestes casos praticamente sempre há limitação de fluxo relevante. Já em lesões entre 50% e 90%, a medida destes parâmetros é de grande valor para definir que lesões causam isquemia ou não.
• NÃO usar escore cálcio isoladamente para definir presença de DAC. Essa aqui também já é bem batida. Resumindo, o pcte pode ter escore cálcio nas alturas mas não ter lesão significativa do vaso assim como pode ter escore cálcio de zero e ter uma placa mole, não calcificada, obstruindo 99% do lúmen vascular.
• Achados de alto risco pelos testes isquêmicos de acordo com os europeus:
  • Escore de Duke predizendo mais de 3% de eventos por ano no ergométrico (classicamente isso ocorre com escore < -10, quanto mais negativo, pior)
  • Isquemia ≥ 10% na cintilo
  • Eco stress com ≥3 segmentos comprometidos
  • RMC com ≥2 segmentos com alteração de perfusão ou com ≥3 segmentos com alteração contrátil após injeção de dobuta
  • Angiotc com lesões proximais triarteriais ou com lesão de tronco ou com lesão de DA proximal
  • FFR ≤ 0,80 e/ou iFR ≤0,89
• Considerar strain longitudinal em pctes com FE ≥ 35% (recomendação fraca, IIb)

EM RELAÇÃO A TERAPÊUTICA:

• Reabilitação cardíaca ganhou recomendação IA, a mais forte que existe. 
• Considerar a adição de um segundo antiplaquetário ao AAS em pctes de alto risco de isquemia e baixo risco de sangramento. Como faço para calcular isso?
• Pcte com DAC crônica e FA com indicação de anticoagulação? Preferir NOACs ao invés de varfarina.
• E quem eu devo anticoagular com FA e DAC? Basicamente seguir o fluxo do guideline americano:

• Ou seja, nessa parte a diretriz brasileira realmente está desacordo com as internacionais lançadas esse ano já que por ser de 2016 ela coloca genericamente para anticoagular se CHADSVASC≥2 independente do sexo.
• E se meu pcte anticoagulado com FA precisar fazer angioplastia? O esquema é
  • preferir NOAC a varfarina nestes casos
  • se risco de trombose de stent baixo ou risco de sangramento alto: usar terapia tripla (AAS + clopidogrel + NOAC) por período ≤ 1 semana e depois deixar apenas clopidogrel + NOAC como sugerido pelo trial AUGUSTUS.
  • Se risco de trombose de stent for alto, superando o risco de sangramento – considerar terapia tripla por ≥ 1 mês devendo a duração decidida individualmente (não passar de 6 meses de terapia tripla)
  • Exemplos de alto risco de trombose: stent em tronco, DA proximal ou na última artéria patente remanescente; implantação subótima de stent; comprimento do stent> 60 mm; diabetes mellitus; DRC; bifurcação com dois stents implantados; tratamento de oclusão total crônica; e trombose de stent anterior em terapia antitrombótica adequada.
• Mas, Eduardo, e se meu paciente não puder comprar NOAC e eu tiver que ir de varfarina nesse cenário de FA e angioplastia? Algum macete? Sim! Deixar o INR alvo entre 2 e 2,5. 
• Qual o segundo antiplaquetário para usar em combinação ao AAS em pctes crônicos que são angioplastados. Sem dúvida, CLOPIDOGREL (classe I). Mas poderia usar prasugrel e ticagrelor? Os europeus colocam que sim, como recomendação fraca (IIb). Isso poderia ser considerado em cenários de alto risco trombótico ou em pctes que por algum motivo não conseguirão usar AAS e vão terminar ficando em monoterapia. Mas isso é basicamente opinião de especialista.  
• Seu pcte usa AAS, DAPT ou anticoagulação e é considerado de alto risco para sangramento gastrointestinal? Associe inibidor de bomba de prótons.
• Em relação a lípides, os europeus seguiram a mesma linha dos americanos: se o pcte não atingir alvo de LDL com estatinas, associar ezetimibe. Se não chegar no alvo com estatina + ezetimibe, aí vai para inibidores da PCSK9. 
• Pcte tem DAC crônica e DM? Os análogos de GLP-1 semaglutide e liraglutide assim como os inibidores de SGLT2 (dapa, cana e empaglifozina) ganharam recomendação classe I agora.
• Drogas de primeira linha para tratar angina: betabloqueadores e antagonistas dos canais de cálcio. Os europeus colocam nitratos de longa duração como segunda escolha no tratamento de angina. Outras drogas de segunda linha: trimetazidina, nicorandil, ivabradina e ranolazina.
• Resumindo: começa com bbloq ou antagonista do canal de cálcio. Não resolveu? Bbloq + antagonista de canal de cálcio diidropiridínico (ex: anlodipino). Não resolveu? Alguma droga de segunda linha. No final das contas, o nitrato apesar de ser classificado como droga de segunda linha termina ficando como terceira droga, de forma similar à diretriz brasileira.