Arritmia Miscelânia

Novos anticoagulantes: qual deles escolher para pacientes com fibrilação atrial?

Fábio Augusto Pinton

Esta publicação também está disponível em: Português Español

Você está atendendo um paciente com fibrilação atrial não-valvar e que tem indicação de anticoagulação. Entre os 4 novos anticoagulantes orais (NOACs) ou também chamados de anticoagulantes orais diretos (DOACs) disponíveis no mercado, qual deles escolher? Qual deles é o melhor?

Para te ajudar a responder essa pergunta, na tabela 1 temos as principais características, doses e o desenho dos estudos que validaram os NOACs em pacientes com FA não-valvar.

  Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Nome comercial Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana
Laboratório Boehringer Ingelheim Bayer Bristol-Meyers Squibb DaiIchi Sankyo
Apresentação Cápsula 150mg ou 110mg Comprimido 10mg, 15mg ou 20mg Comprimido 2,5mg ou 5mg Comprimido 30 ou 60mg
Dose padrão 150 mg 12/12h 20 mg 24/24h 5 mg 12/12h 60 mg 24/24h
Ajuste de dose 110 mg 12/12h

se > 80 anos ou

³ 2 critérios:

·    Cl de creat 30-50

·    idade 75-80 anos

·    < 60Kg

·    sangramento TGI prévio

·    uso antiplaquetários

 

15mg 24/24h

se cl creat 15-50

 

2,5 mg 12/12h

se Cl creat 15-30 ou

³ 2 critérios:

·      80anos

·      < 60 Kg

·      creatinina > 1,5

 

30 mg 24/24h

se Cl creat 15-50 ou

·    <60Kg,

·    uso de ciclosporina, dronedarona, eritromicina, cetoconazol, quinidina, verapamil

 

Ingestão Com ou sem alimento

Não pode ser partido

Com alimento

Pode ser partido / macerado

Com ou sem alimento

Pode ser partido / macerado

Com ou sem alimento

Não pode ser partido

Contra-indicação ·    Cl creatinina < 30

·    Cetoconazol sistêmico

·    Cl creatinina < 15

·    Cetoconazol sistêmico

·    Ritonavir

·    Cl creatinina < 15

·    Cetoconazol sistêmico

·    Ritonavir

·    Cl creatinina < 15

·    Cl creat > 95 (60mg)

 

Estudo Clínico RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE ENGAGE AF-TIMI 48
NO pacientes 18.113 14.264 18.201 21.105
Desenho Randomizado, aberto Randomizado, duplo-cego, double-dummy Randomizado, duplo-cego, double-dummy Randomizado, duplo-cego, double-dummy
Tipo Não-inferioridade e superioridade

 

Não-inferioridade e superioridade

 

Não-inferioridade e superioridade

 

Não-inferioridade e superioridade
Análise Intention-to-treat Per-protocol e Intention-to-treat Intention-to-treat Intention-to-treat
Seguimento 2 anos 1,9 anos 1,8 anos 2,8 anos
Desfecho primário de eficácia AVC / AIT e

Embolia Sistêmica

AVC / AIT e

Embolia Sistêmica

AVC / AIT e

Embolia Sistêmica

AVC / AIT e

Embolia Sistêmica

Desfecho primário de segurança Sangramento maior Sangramento maior e clinicamente relevante Sangramento maior Sangramento maior
CHADS2 2,1 3,5 2,1 2,8
Suspensão precoce

       DOAC

       Ant Vitamina K

 

21%

17%

 

35%

35%

 

25%

28%

 

33%

34%

Na tabela 2, temos os resultados dos principais desfechos clínicos, comparando os NOACs em relação à varfarina.

E por fim, na tabela 3, algumas situações clínicas com as sugestões (não é recomendação!) de qual usar e qual evitar.

 

Algumas considerações sobre os estudos:

  • Não podemos comparar diretamente os estudos entre si, as populações são diferentes. Por exemplo, o CHADS2 dos pacientes do ROCKET e do ENGAGE é maior que do RE-LY e do ARISTOTLE.
  • O desfecho primário dos estudos é AVC (isquêmico ou hemorrágico) ou embolia sistêmica. Todas os NOACs foram não-inferiores ou superiores a varfarina. Todos os NOACs reduziram AVC hemorrágico.
  • Qual foi o único NOAC superior à varfarina com relação a redução de AVC isquêmico? Dabigatran 150 mg 2xd
  • Apenas o Rivaroxaban foi superior a varfarina na redução de embolia sistêmica.
  • O edoxaban 30mg foi inferior a varfarina com relação a AVC isquêmico.
  • Em estudos de não-inferioridade, a análise por intenção de tratar tende a favorecer o resultado de não-inferioridade. O único estudo que realizou análise per protocol e posteriormente a análise por intenção de tratar foi o ROCKET. O ideal é que o resultado das duas análises sejam semelhantes.

Vamos a alguns exemplos práticos:

1) Paciente de 77 anos, hipertensa, diabética, dislipidêmica, com FA permanente, AVC há 1 ano e história de anemia apresenta alto risco trombótico e alto risco de sangramento. Nesse caso, o apixaban 5mg apresenta o melhor perfil de eficácia e segurança.

2) Paciente de 65 anos, hipertenso, fibrilação atrial e átrio esquerdo aumentado com trombo no apêndice atrial esquerdo, apresenta um alto risco de AVC e um baixo risco hemorrágico. O único NOAC que foi superior a varfarina em relação a ocorrência de AVC isquêmico foi o dabigatran na dose de 150mg, sendo uma boa escolha.

3) Paciente de 70 anos, hipertenso, dislipidêmico, com fibrilação atrial, em uso de polifarmácia e com uso irregular das medicações. O uso de NOACs que permitam tomar 1 comprimido ao dia seria mais adequado. Nesse caso poderíamos escolher entre Rivaroxaban 20mg ou Edoxaban 60mg.

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Sobre o autor

Fábio Augusto Pinton

Fábio Augusto Pinton

- Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista pelo InCor - FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
- Especialista em Cardiologia pelo InCor - FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
- Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI)
- Cardiologista Intervencionista do Hospital Sírio-Libanês, da Santa Casa de São Paulo e do Hospital Samaritano de Campinas

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