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Você está atendendo um paciente com fibrilação atrial não-valvar e que tem indicação de anticoagulação. Entre os 4 novos anticoagulantes orais (NOACs) ou também chamados de anticoagulantes orais diretos (DOACs) disponíveis no mercado, qual deles escolher? Qual deles é o melhor?
Para te ajudar a responder essa pergunta, na tabela 1 temos as principais características, doses e o desenho dos estudos que validaram os NOACs em pacientes com FA não-valvar.
| Dabigatran | Rivaroxaban | Apixaban | Edoxaban | |
| Nome comercial | Pradaxa | Xarelto | Eliquis | Lixiana |
| Laboratório | Boehringer Ingelheim | Bayer | Bristol-Meyers Squibb | DaiIchi Sankyo |
| Apresentação | Cápsula 150mg ou 110mg | Comprimido 10mg, 15mg ou 20mg | Comprimido 2,5mg ou 5mg | Comprimido 30 ou 60mg |
| Dose padrão | 150 mg 12/12h | 20 mg 24/24h | 5 mg 12/12h | 60 mg 24/24h |
| Ajuste de dose | 110 mg 12/12h
se > 80 anos ou ³ 2 critérios: · Cl de creat 30-50 · idade 75-80 anos · < 60Kg · sangramento TGI prévio · uso antiplaquetários
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15mg 24/24h
se cl creat 15-50
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2,5 mg 12/12h
se Cl creat 15-30 ou ³ 2 critérios: · 80anos · < 60 Kg · creatinina > 1,5
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30 mg 24/24h
se Cl creat 15-50 ou · <60Kg, · uso de ciclosporina, dronedarona, eritromicina, cetoconazol, quinidina, verapamil
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| Ingestão | Com ou sem alimento
Não pode ser partido |
Com alimento
Pode ser partido / macerado |
Com ou sem alimento
Pode ser partido / macerado |
Com ou sem alimento
Não pode ser partido |
| Contra-indicação | · Cl creatinina < 30
· Cetoconazol sistêmico |
· Cl creatinina < 15
· Cetoconazol sistêmico · Ritonavir |
· Cl creatinina < 15
· Cetoconazol sistêmico · Ritonavir |
· Cl creatinina < 15
· Cl creat > 95 (60mg)
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| Estudo Clínico | RE-LY | ROCKET AF | ARISTOTLE | ENGAGE AF-TIMI 48 |
| NO pacientes | 18.113 | 14.264 | 18.201 | 21.105 |
| Desenho | Randomizado, aberto | Randomizado, duplo-cego, double-dummy | Randomizado, duplo-cego, double-dummy | Randomizado, duplo-cego, double-dummy |
| Tipo | Não-inferioridade e superioridade
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Não-inferioridade e superioridade
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Não-inferioridade e superioridade
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Não-inferioridade e superioridade |
| Análise | Intention-to-treat | Per-protocol e Intention-to-treat | Intention-to-treat | Intention-to-treat |
| Seguimento | 2 anos | 1,9 anos | 1,8 anos | 2,8 anos |
| Desfecho primário de eficácia | AVC / AIT e
Embolia Sistêmica |
AVC / AIT e
Embolia Sistêmica |
AVC / AIT e
Embolia Sistêmica |
AVC / AIT e
Embolia Sistêmica |
| Desfecho primário de segurança | Sangramento maior | Sangramento maior e clinicamente relevante | Sangramento maior | Sangramento maior |
| CHADS2 | 2,1 | 3,5 | 2,1 | 2,8 |
| Suspensão precoce
DOAC Ant Vitamina K |
21% 17% |
35% 35% |
25% 28% |
33% 34% |
Na tabela 2, temos os resultados dos principais desfechos clínicos, comparando os NOACs em relação à varfarina.
E por fim, na tabela 3, algumas situações clínicas com as sugestões (não é recomendação!) de qual usar e qual evitar.
Algumas considerações sobre os estudos:
- Não podemos comparar diretamente os estudos entre si, as populações são diferentes. Por exemplo, o CHADS2 dos pacientes do ROCKET e do ENGAGE é maior que do RE-LY e do ARISTOTLE.
- O desfecho primário dos estudos é AVC (isquêmico ou hemorrágico) ou embolia sistêmica. Todas os NOACs foram não-inferiores ou superiores a varfarina. Todos os NOACs reduziram AVC hemorrágico.
- Qual foi o único NOAC superior à varfarina com relação a redução de AVC isquêmico? Dabigatran 150 mg 2xd
- Apenas o Rivaroxaban foi superior a varfarina na redução de embolia sistêmica.
- O edoxaban 30mg foi inferior a varfarina com relação a AVC isquêmico.
- Em estudos de não-inferioridade, a análise por intenção de tratar tende a favorecer o resultado de não-inferioridade. O único estudo que realizou análise per protocol e posteriormente a análise por intenção de tratar foi o ROCKET. O ideal é que o resultado das duas análises sejam semelhantes.
Vamos a alguns exemplos práticos:
1) Paciente de 77 anos, hipertensa, diabética, dislipidêmica, com FA permanente, AVC há 1 ano e história de anemia apresenta alto risco trombótico e alto risco de sangramento. Nesse caso, o apixaban 5mg apresenta o melhor perfil de eficácia e segurança.
2) Paciente de 65 anos, hipertenso, fibrilação atrial e átrio esquerdo aumentado com trombo no apêndice atrial esquerdo, apresenta um alto risco de AVC e um baixo risco hemorrágico. O único NOAC que foi superior a varfarina em relação a ocorrência de AVC isquêmico foi o dabigatran na dose de 150mg, sendo uma boa escolha.
3) Paciente de 70 anos, hipertenso, dislipidêmico, com fibrilação atrial, em uso de polifarmácia e com uso irregular das medicações. O uso de NOACs que permitam tomar 1 comprimido ao dia seria mais adequado. Nesse caso poderíamos escolher entre Rivaroxaban 20mg ou Edoxaban 60mg.
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