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Nueva guías de diabetes y enfermedad cardiovascular: resumen!

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Vamos a resumir los principales puntos aqui:

  • ¿Cuál es el objetivo de la PA en pacientes diabéticos? La guía recomienda lo siguiente:
  • El objetivo es PAS <130 mmHg. No dejar abajo de 120 mmHg.
    • En > 65 años, mantener entre 130 y 139 mmHg
    • El objetivo de PAD <80 mmHg pero no inferior a 70 mmHg
  • ¿Medicamentos de primera elección para tratar la hipertensión en diabéticos? IECA o BRA.
  • ¿No se controla solo con un medicamento? Asociar antagonista de canal de calcio o tiazidas.
  • Objetivos de colesterol LDL:
    • si el riesgo CV es moderado, mantener <100 mg/dL
    • si es de alto riesgo, mantener <70 mg/dL
    • si el riesgo es muy alto (por ejemplo enfermedad cardiovascular manifiesta, mantener <55 mg/dL).

Es decir, la guía europea es prácticamente idéntica a la directriz brasileña (no es igual, porque el objetivo de riesgo muy alto en Brasil es inferior a 50mg/dL, pero esta es una diferencia mínima).

Recordemos el esquema brasileño:

  • Pero, ¿cómo defino quién es el diabético de alto riesgo o riesgo moderado? Básicamente así:
  • Riesgo moderado – Paciente <50 años, con diabetes por menos de 10 años y sin otros factores de riesgo (HAS, DLP, obesidad, tabaquismo).
  • Alto riesgo: Paciente con diabetes durante más de 10 años, sin daño a órganos diana y al menos un factor de riesgo.
  • Riesgo muy alto: enfermedad cardiovascular manifiesta o daño a órganos diana (por ejemplo, proteinuria), tres o más factores de riesgo.
  • En la práctica, no es común encontrar pacientes de riesgo moderado. La mayoría tendrá de alto riesgo para arriba porque tendrán obesidad, LDL elevado o HAS.
  • ¿Cómo alcanzar estos objetivos?

Primera opción: estatinas.

¿No controló? Ezetimiba

¿No controló? Inhibidores de PCSK9 asociados. El mismo protocolo recomendado en la guía de enfermedad arterial coronaria crónica.

  • Recomendación baja para considerar AAS en la prevención primaria de pacientes diabéticos de alto o muy alto riesgo.
  • ¿Estás usando aspirina de forma crónica? Siempre verifique si hay un mayor riesgo de sangrado en el TGI. Si fuera el caso, asocie el inhibidor de la bomba de protones.
  • ¿Los pacientes diabéticos necesitarán anticoagulación debido a la FA? Prefiera NOACs a la warfarina.
  • No aconseje el consumo moderado de alcohol para promover la salud cardiovascular.
  • Objetivo de hemoglobina Glicosilada <7%.

Bueno, lo que usted realmente quiere es saber cómo queda el tratamiento con los nuevos antidiabéticos, ¿verdad? Pues veamos.

  • Si el paciente no está usando ningún medicamento para la diabetes:

Ahí surge una controversia. La guía actual sugiere comenzar con iSGLT2 o los agonistas del receptor GLP1 como la primera opción, en lugar de la metformina en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Pero en los estudios, estos medicamentos superaron a la metformina en la mayoría de los pacientes.

Ah, pero eso lo cambia todo, ¿no? La verdad no. La gran mayoría de los pacientes con diabetes necesitarán más de un medicamento para alcanzar el objetivo de hemoglobina glucosilada entonces desde un punto de vista práctico, la mayoría usará metformina + un segundo medicamento (iSGLT2 o AR GLP1) de todos modos.

Cuales inhibidores de SGLT2 puedo usar? Empa, cana y dapaglifozina.

Qué análogos de GLP1 puedo usar? Lira, sema y dulaglutide.

Estas 6 drogas poseen estúdios positivos en pacientes diabéticos y con enfermedad cardiovascular establecida.

Clave: NO usar glitazonas o saxagliptina en pacientes con IC. Aumentan el Riesgo de descompensación.

En relación a opciones de revascularización miocárdica, ninguna novedad relevante. Paciente multiarterial con indicación de revascularización? No necesita calcular Score de Syntax, en teoria. Es cirugía y listo. Lesión de tronco? y si es Syntax bajo (hasta 22), da igual ATC o cirugía. Si es intermediário (23 a 32), cirugía tiene mayor evidencia pero ATC puede ser considerada. Si el Syntax es alto, hay indicación de cirugía.

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Lorena Paola Jaramillo Castro

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