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Quem nunca ficou na dúvida de como e quando usar inotrópicos, especificamente dobutamina? Drogas como noradrenalina, nitroprussiato, nitroglicerina não costumam gerar muitas dúvidas entre os profissionais. Eles conseguem distinguir quando será necessário o uso de cada uma dessas drogas. Podemos citar um bom exemplo de quando usar noradrenalina: paciente está bem hipotenso, já fez volume e mesmo assim ainda não houve melhora.
No caso dos inotrópicos, é diferente. Há algo abstrato que envolve o entendimento de quando utilizá-los. Justamente por observar tais questões, decidimos listar algumas perguntas frequentes em relação a isso e acabar de uma vez por todas com os possíveis questionamentos. Resumimos nesse podcast as principais dúvidas sobre dobutamina e colocamos abaixo o resumo da primeira parte da conversa:
Vamos às perguntas:
Algumas das drogas vasoativas tipo adrenalina e dopamina são substâncias que existem no nosso corpo. Com dobutamina ocorre o mesmo ou foi algo fabricado?
A dobutamina é uma catecolamina sintética. Logo, ela não é produzida de forma autônoma pelo organismo.
Se fossemos classificar as drogas vasoativas em grupos, poderíamos considerar dividi-las em três grupos. Um desses grupos seriam dos vasopressores como adrenalina, vasopressina, noradrenalina e assim por diante. O segundo grupo seria dos vasodilatadores como nitroprussiato, nitroglicerina, etc. A dobutamina poderia ser denominada em qual terceiro grupo? E além dela, quais outras drogas entrariam nesse grupo?
A dobutamina tem a característica de ser inotrópica, aumentar a força do coração, mas ela também tem a função vasodilatadora. Nesse caso, a característica da dobutamina é um inodilatador, ou seja, tanto aumenta a potência da contração cardíaca como também pode provocar vasodilatação.
E nesse caso, vale salientar que para utilizar dobutamina o paciente não pode estar muito hipotenso.
Além da dobutamina, há outros inotrópicos que não são tão utilizados e que nem sempre estão disponíveis, como por exemplo: milrinona e levosimendana. Nesse caso, quando deve-se pensar em utilizá-las? Elas possuem grandes vantagens em relação a dobutamina ou só o preço que muda?
É bom lembrar que as medicações não têm efeito isolado. Por exemplo: quando você tem noradrenalina, apesar dela ter o efeito vasoconstritor predominante, ela também tem um pequeno efeito inotrópico. A mesma coisa ocorre com a adrenalina que é um inotrópico, mas possui efeito vasoconstritor. As catecolaminas de forma geral têm a característica de atuarem através do receptor beta adrenérgico. Quando a dobutamina atua no receptor beta do vaso, ela vasodilata. Por isso que ela pode causar hipotensão. Já os outros inotrópicos que não são catecolaminas, como por exemplo o milrinona que é o inibidor da fosfodiesterase e o levososimedan que é um sensibilizador dos canais de cálcio na troponina C, levam ao aumento do inotropismo. Dessa maneira, as vantagens desses inotrópicos não catecolaminérgicos é justamente por não atuarem no receptor beta. Podem ser uma opção em pacientes que estão em uso de betabloqueadores, por exemplo. Mas, da mesma forma que eles não atuam no receptor beta, eles possuem uma potência vasodilatadora maior. Em relação ao preço, eles são mais caros por serem mais novos. Vários estudos tentaram comprovar que eles teriam uma eficiência maior e um menor risco quando comparados com a dobutamina, mas isso não foi comprovado de forma concreta.
Qual é o tipo de paciente que devemos pensar em introduzir a dobutamina? Qual seria a dose inicial e como posso fazer a diluição dessa droga?
Precisamos saber a hora certa para a introdução desse inotrópico. E as palavras-chaves para a iniciação são falha de bomba. Então, toda vez que pensar em dobutamina o paciente tem que estar dentro da característica de déficit de contratilidade no coração. Mas, como eu consigo ver isso no meu paciente à beira leito? Normalmente, esse paciente tem sinais de baixo débito, vasoconstrição periférica, está gelado, tem cianose nas extremidades… E uma característica importante: além desse sinal de baixo débito, muitas vezes ele vem associado à hipotensão. Porém, isso não é um quesito obrigatório. Eu posso ter baixo débito sem vasoconstrição importante. Uma boa forma de ver o baixo débito é o tempo de enchimento capilar. Como eu vejo isso? Apertando a ponta do dedo do paciente, até a lateral do dedo ficar branca. Depois eu solto e conto o tempo que reperfunde. Caso o enchimento capilar seja maior que dois segundos, isso indica que o paciente pode estar diante de uma vasoconstrição exagerada. Lembrando que nesse caso, deve-se descartar o frio, pois isso pode causar a diminuição de enchimento capilar. Além da hipoperfusão caracterizada por todos esses sintomas (dispneia, sudorese, pele pegajosa, fria), também terá sinais de congestão pulmonar. E muitas vezes, essa congestão não está associada à crepitação pulmonar. Esse é o sinal mais clássico. Mas em até 30% dos casos, os pacientes podem apresentar congestão pulmonar e não terem estertores crepitantes. Uma das avaliações que tem maior acurácia é a estase jugular. Então, nesses pacientes que apresentam sinais de baixo débito e você olha para o pescoço e está 45º, 50º, 90º e esse paciente tem estase, a veia jugular externa parece congesta até quase a mandíbula, é sinal de congestão pulmonar. Dessa forma, conseguiríamos juntar as peças e entender que esse paciente está mal perfundido e congesto. Aqui, podemos destacar que a frase-chave é hipoperfusão tecidual causada por uma falha de bomba. Esse é o cenário em que se indica o uso de dobutamina.
Porém, se ocorrer de um paciente apresentar desidratação, quadro de vômito, possivelmente o enchimento capilar estará lentificado. Então, você não vai ligar dobutamina de imediato. Primeiro, você entrará com volume. Logo, esse paciente não estará precisando de inotrópico e sim de volume.
Só devo iniciar dobutamina após confirmar disfunção sistólica pelo eco?
Na prática, a maioria dos serviços não apresenta ecocardiograma amplamente disponível para estes casos de urgência. Caso se opte por esperar a realização do exame de imagem para iniciar-se a dobutamina, geralmente isso vai causar um atraso grande no tratamento adequado do paciente. Resumindo: não precisa esperar a realização de eco para começar-se a dobutamina. Se o quadro clínico e exame físico são compatíveis com baixo débito sistêmico devido à disfunção sistólica dos ventrículos, o recomendado é iniciar-se o inotrópico e ver como o paciente evolui clinicamente.
Em breve publicaremos a segunda parte da nossa discussão sobre o uso da dobutamina na prática clínica!
