Coronariopatia

Opções terapêuticas para IAM com supradesnivelamento de ST com apresentação tardia

– Apesar da vasta disponibilidade de modos de reperfusão coronariana química ou mecânica, uma proporção razoável de pacientes que chegam a um serviço médico com IAM com supradesnivelamento de ST até 12hs não recebem nenhum tratamento de reperfusão (33% no estudo GRACE). Os motivos seriam: contraindicação aos procedimentos terapêuticos, reperfusão espontânea, e outros fatores combinados, como idade avançada ou múltiplas comorbidades.

– Além disso, muitos pacientes também procuram serviço médico com > 12 hs de sintomas. As diretrizes recentes de IAM com supradesnivelamento de ST não recomendam reperfusão química ou mecânica para esses pacientes, se quadro estável.

– Baseado em um artigo de revisão do Journal of the American College of Cardiology, montamos um fluxograma para pacientes nessa situação.

– Para pacientes com menos de 12hs do início dos sintomas, está indicada reperfusão química ou mecânica.

– Não há benefício do uso de trombolíticos após 12hs (estudo LATE). O maior benefício em mortalidade do seu uso é até 3hs, com um benefício mais discreto quando utilizado entre 3 e 6hs (estudo GISSI).

– Se com mais de 12hs do início dos sintomas, a "hipótese da artéria aberta" postulava que a recanalização mecânica tardia poderia prevenir a expansão do infarto, a instabilidade elétrica e aumentaria fluxo de colaterais pra outros territórios. Isso não foi comprovado em estudos posteriores, como no estudo OAT.

– Assim, se paciente com história > 12hs, com quadro clínico e elétrico estável, a avaliação com cateterismo poderia ser realizada de forma eletiva, como no IAM sem supradesnivelamento de ST. O tratamento também poderia seguir o protocolo de IAM sem supradesnivelamento de ST da instituição em que o paciente se encontra (AAS, Clopidogrel, Heparina, Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa).

– Realizado o cateterismo na situação acima, podemos encontrar apenas lesões não críticas (por reperfusão espontânea, componente de vasoespasmo), quando será indicado tratamento clínico apenas.

– Caso diagnosticada uma lesão crítica, sugerimos avaliar a dinâmica da contração ventricular (avaliada pelo ecocardiograma ou pela ventriculografia). Se hipocinesia discreta a moderada no território acometido, sugerindo presença de viabilidade nesse território, indicaríamos revascularização mecânica da lesão crítica encontrada, podendo ser tanto via angioplastia como via cirúrgica, dependendo da dificuldade técnica apresentada para realização dos procedimentos. Caso o paciente apresente hipocinesia importante, acinesia ou discinesia do território cometido, sugerimos avaliação de isquemia e viabilidade para decisão quanto à necessidade de abordagem dessa lesão.

– Se história de dor com > 12hs, e apresentação com instabilidade hemodinâmica, elétrica, ou com angina refratária, o paciente deve ser encaminhado ao serviço de hemodinâmica para tentativa de angioplastia da lesão culpada ou cirurgia de revascularização de urgência, conforme achado angiográfico (benefício comprovado no estudo SHOCK).

Referência: J Am Coll Cardiol 2010 55(18):1895-906.
OBS: O fluxograma apresentado é baseado naquele publicado no artigo, mas foi adaptado à opinião dos autores, representando assim uma sugestão à conduta nessa situação.

Autores: Dr. Eduardo Lapa e Dr. Fernando Figuinha

CLIQUE NO FORMULÁRIO ABAIXO PARA DOWNLOAD:

Fluxograma IAM_com_coronária fechada

 

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Sobre o autor

Fernando Figuinha

Fernando Figuinha

Especialista em Cardiologia pelo InCor/ FMUSP
Médico cardiologista do Hospital Miguel Soeiro - Unimed Sorocaba.
Presidente - SOCESP Regional Sorocaba.

6 comentários

  • Caros Lapa e Figuinha,

    Aonde poderiamos encaixar o paciente que se apresenta estavel clinica e eletricamente e com arteria fechada suprida por colaterais? Esses pacientes costumam apresentar viabilidade, estaria indicada então a “abertura da artéria” nesses casos? Assumindo o risco de fechar as colaterais? Vc acha que valeria a pena dividir o grupo lesão critica em dois: 1- arteria fechada e 2 – lesão critica com aspecto de recanalizada?

    um abraço

    Dirceu

  • Dirceu,

    Acredito que pacientes com artéria fechada poderiam ser considerados como pacientes com lesão crítica. Assim, valeria o mesmo protocolo – se houver hipocinesia e, assim, provável viabilidade (no seu exemplo, provavelmente suprida por colaterais), poderíamos indicar “abertura da artéria”. É muito difícil que as colaterais consigam suprir a oferta de sangue como o leito nativo. Obviamente, devemos sempre avaliar caso a caso (dependendo das colaterais e da dificuldade de abertura do leito nativo). Caso acinesia (provavelmente por pobre rede de colaterais), deveríamos prosseguir avaliação com teste de viabilidade.

  • Gostaria, inicialmente, de parabenizar a realizacao desse blog e o alto nível de discussão dos colaboradores do site.
    Gostaria de sugerir 2 abordagens terapeuticas.
    A primeira é a opção de realização precocede cate (24h)em pacientes submetidos a trombólise quimíca já que existe metanálise recente sugerindo tal abordagem com melhora de reinfarto/angina recorrente.
    A outra seria nos infartos que nao foram reperfundidos de baixo risco (ex: inferior killip I nao diabético), como sugerido no guideline americano de IAM com supra,a realizacao de ECO para avaliar funcao ventricular e, caso menor que FE <40% ai decidir pelo CATE ou prova funcional.
    O que vcs acham?

  • Jorge,
    a recomendação de se fazer cate após 3-24h do uso de fibrinolítico é usada nos casos em que houve critério de reperfusão. Isto foi estudado mais recentemente no estudo TRANSFER-AMI. O pcte típico deste cenário seria aquele que chega a um hospital que não tem hemodinâmica de emergência e termina sendo trombolisado com sucesso. Este pcte, dependendo do caso (se o supra é anterior, se é killip> ou igual a 2, etc), tem indicação de ser transferido rapidamente para um serviço com cate 24 hrs já que na maioria das vezes a artéria aberta pelo fibriólítico estará subocluída e assim a atc vai estabilizar a lesão e evitar reinfarto.

    A segunda observação pode realmente ser usada. Mas o que se vê na prática é que a maioria dos pctes vai para cate de qualquer forma – o grau de recomendação da diretriz brasileira de IAM com supra de 2009 é IIa para se fazer cate de rotina nesses pctes. mas não está errado seguir o esquema que você mencionou. Obrigado pela participação,
    Eduardo

  • Oi Lapa, Jorge é Jorge Sette de Recife irmao gemeo de luisinho, tudo bom cara?

    No TRANSFER a maioria dos pacientes realizaram CATE antes das 3 horas, por isso que a recomendacao do European é que faça entre 3-24 horas o cate nos quais foram trombolisados com critérios. Neste guideline de 2010 tem a referência de tal metanalise… acho que era isso que vc quis dizer, não é.

  • Fala Jorginho. Tudo tranquilo? O galego me disse outro dia desses que era você que tinha respondido.

    O que vi é que no TRANSFER o tempo médio de realização do cate após a randomização para o estudo era de 3,2 horas e que obrigatoriamente os pctes tinham que fazer cate até no máximo 6 hrs da randomização.
    A recomendação da janela de 3 a 24 hrs veio da análise desse estudo e de outros como o GRACIA-1 que viu que fazer ATC após 17 hrs da fibrinólise bem sucedida era igual a fazer após 2 hrs. Também há a metanálise que você citou.

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