Coronariopatía Emergências Hemodinâmica

Paciente con IAM con supradesnivel del segmento ST: ¿tratar todas las lesiones o sólo la arteria culpable?

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Paciente de 62 años dio entrada de emergencia con dolor torácico típico hace 2 horas. Hemodinámicamente estable. Electrocardiograma muestra supradesnivel del segmento ST de pared anterior. Encaminado para angioplastía primaria que mostró oclusión de la arteria descendente anterior, lesión de 80% en el tercio proximal de la arteria circunfleja y lesión en el tercio medio de la arteria coronaria derecha. Sometido a angioplastia primaria de la arteria culpable (Descendente anterior) con stent farmacológico con éxito, siendo encaminado para Unidad de terapia intensiva coronaria sin dolor y estable. ¿Qué hacer con las lesiones residuales en Cx y CD? ¿Tratar clínicamente ya que son lesiones estables, “Hallazgo de examen”? ¿O indicar angioplastía? Y si es indicada la angioplastía, ¿cuándo realizarla? ¿En la misma internación o puedo dar alta y tratar después?

El caso arriba retrata un escenario relativamente común: la presencia de lesiones angiográficamente importantes en otras arterias no relacionadas a la arteria culpable por el infarto en pacientes con IAM con supra de ST. Estudios anteriores (ya discutidos aquí, aquí, aquí y aquí) que compararon tratar apenas la arteria culpable contra angioplastia de las otras lesiones también demostraron reducción de eventos cardiovasculares combinados, básicamente a costa de revascularización futura con la estrategia de revascularización completa. Y algunos metaanálisis sugieren reducción de muerte y IAM con esta estrategia.

Para responder a esa pregunta, fue realizado un estudio multicéntrico (COMPLETE trial), que aleatorizó 4000 pacientes que realizaron angioplastia primaria con éxito y que tenían por lo menos 1 lesión superior a 70% en otra arteria (estimado visualmente) o entre 50-70% con FFR <0,80 para revascularización completa por angioplastia (con respecto a síntomas o isquemia) contra tratamiento clínico de las otras lesiones (mismo se tuviese isquemia). La angioplastia podría ser realizada en la misma internación o en hasta 45 días después.

Entre los pacientes aleatorizados para revascularización completa, 70% realizó el procedimiento en la misma internación, con mediana de 1 día y el restante luego del alta hospitalaria, con mediana de 23 días después. La arteria coronaria derecha fue la arteria culpable por el IAM en 50% de los casos y 75% de los casos tenían más de una lesión residual, siendo 25% de ellas con estenosis entre 90-100%.

Luego de un seguimiento medio de 3 años, el resultado primario compuesto por muerte cardiovascular y por IAM ocurrió en 7,8% del grupo revascularización completa y en 10,5% del grupo angioplastia apenas de la arteria culpable (IC 0,60 – 0,91; p= 0,004), a costa de reducción de IAM, sin diferencia en mortalidad. Los resultados de seguridad (sangrado o nefropatía inducida por contraste) fueron semejantes entre los grupos. La reducción del resultado primario ocurrió independientemente si la revascularización completa ocurrió durante la internación o luego del alta hospitalaria y el beneficio demostrado ocurre principalmente a largo plazo (luego de los primeros 45 días).

Importante resaltar que el estudio no probó la hipótesis de tratar las otras lesiones residuales durante el procedimiento de tratamiento de la lesión culpable o contra un grupo donde se realizaría una prueba funcional o FFR de las lesiones no culpables y tratar apenas las lesiones isquémicas, lo que habitualmente es realizado en la práctica clínica.

En resumen, en pacientes con IAM con supradesnivel del segmento ST que presentan lesiones residuales, la revascularización percutánea completa de las lesiones realizada en la misma internación o luego del alta hospitalaria reduce el riesgo de muerte cardiovascular y de infarto cuando es comparado con el tratamiento apenas de la lesión culpable.

Regresando al caso clínico, fueron explicados los riesgos y beneficios con el paciente y optado por realizar angioplastia de las lesiones residuales 2 días luego de la angioplastia primaria, lo cual transcurrió sin problemas.

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Cristian Paul Delgado Moreno

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