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En pacientes de alto riesgo sometidos a angioplastia, mantener solo el ticagrelor después de 3 meses de terapia antiplaquetaria doble (DAPT) puede reducir las tasas de hemorragia sin aumentar la incidencia de muerte o infarto de miocardio. Este fue el mensaje principal del estudio TWILIGHT, presentado en TCT 2019 y publicado en el New England Journal of Medicine.
Cuando los primeros stents liberadores de fármacos se relacionaron con un mayor riesgo de trombosis asociada en 2006, el consenso fue que la terapia antiplaquetaria doble debería extenderse por 12 meses o más. Sin embargo, la prolongación de DAPT aumenta significativamente el riesgo de sangrado en comparación con el AAS solo, que también se asocia con un peor pronóstico a largo plazo.
Con los stents liberadores de fármacos de nueva generación, el riesgo de eventos trombóticos tardíos ha disminuido drásticamente, y el concepto de DAPT prolongado ha sido desafiado durante la última década (ver más aquí). Pero el problema aún no está resuelto. Los resultados inconsistentes (y a veces conflictivos) de los ensayos clínicos pueden explicarse, en parte, por las diferencias en los diseños de los estudios, los perfiles de riesgo del paciente, las estrategias DAPT y los tipos de stents implantados.
TWILIGHT es una pieza importante en este rompecabezas, que refuerza el concepto de DAPT de corta duración, pero esta vez abandonando AAS, y no el tienopiridínico.
Este estudio doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico incluyó a 9.006 pacientes sometidos a angioplastia coronaria y tratados con terapia antiplaquetaria doble con ticagrelor y AAS. Tres meses después, 7.119 pacientes fueron asignados al azar para continuar con AAS o placebo hasta por 12 meses. Además, debían tener al menos un criterio de alto riesgo clínico (edad ≥ 65 años, mujeres, infarto de miocardio, excepto elevación del segmento ST, diabetes, enfermedad renal crónica) o angiográfico (enfermedad multiarterial, longitud del stent ≥30 mm, lesión bifurcada con dos stents, lesión de TCI proximal o AD, o lesión que requiere aterectomía). La edad promedio fue de 65 años, el 23.8% eran mujeres, el 36.8% diabéticos y el 64.8% tenían SCA.
Los principales resultados del estudio fueron:
- En el primer año, se produjo un sangrado BARC 2.3 o 5 en 4% en el grupo de ticagrelor y 7.1% en el grupo de ticagrelor / AAS (HR 0.56; IC 95% 0.45 – 0.68). El NNT era 33.
- El resultado combinado de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular afectó al 3,9% de los pacientes en ambos grupos (no inferioridad de P <0,001).
Los autores concluyeron que en pacientes de alto riesgo sometidos a ICP que completaron 3 meses de DAPT, la monoterapia con ticagrelor se asoció con una menor incidencia de sangrado sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves.
TWILIGHT contrasta con el estudio GLOBAL LEADERS, publicado en 2018, en el que la monoterapia con ticagrelor después de 1 mes de DAPT no se asoció con ningún beneficio en comparación con la terapia dual durante más de 2 años. Pero un análisis post hoc de GLOBAL LEADERS sugirió que los pacientes sometidos a angioplastia compleja podrían beneficiarse de la retirada de AAS.
Cabe señalar que los resultados de TWILIGHT no pueden generalizarse a todos los pacientes sometidos a ICP, ya que tenía criterios de inclusión y exclusión muy específicos y usaba sólo ticagrelor (no otra tienopiridina). Además, el desafío es cómo integrar estos datos con la solidez de otros estudios que respaldan la DAPT a largo plazo en pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos y bajo riesgo de hemorragia. Pero es sin duda otra variable importante en la toma de decisiones a favor de nuestros pacientes.
Lectura adicional:
Degrauwe S, Pilgrim T, Aminian A, et al. Terapia antiplaquetaria dual para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria. Open Heart 2017; 4: e000651. doi: 10.1136 / openhrt-2017-000651
Mehran R y col. Ticagrelor con o sin aspirina en pacientes de alto riesgo después de PCI. N Engl J Med 2019; DOI: 101056 / NEJMoa1908419.
Ziada KM, Moliterno DJ. Terapia antiplaquetaria dual: ¿es hora de cortar el cordón con aspirina? JAMA 2019; 321: 2409-11.
