Coronariopatia Emergências

Parada cardíaca revertida: mandar ou não para o cateterismo de emergência?

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Em pacientes que sofrem parada cardíaca (PCR) em ambiente extra-hospitalar, sem uma causa óbvia, como trauma, acredita-se que a causa seja uma oclusão coronariana, e um cateterismo cardíaco (CATE) de emergência poderia melhorar a sobrevida desses pacientes. Em um terço desses pacientes, o eletrocardiograma de entrada mostra elevação do segmento ST e, nesse grupo, há uma grande probabilidade (70 a 80%) que haverá oclusão coronariana, então esses pacientes devem ser levados a sala de hemodinâmica para CATE de emergência.

DICA: paciente que volta de parada cardíaca e que apresenta supra de ST isquêmico no ECG deve ser encaminhado o mais precocemente possível para cateterismo cardíaco (se disponível). 

Nos outros dois terços dos casos, não há elevação do segmento ST no eletrocardiograma, e nesses pacientes a chance de achar uma oclusão coronariana é menor (entre 25% a 35%), então o benefício do CATE de emergência é questionável.

O estudo EMERGE, publicado recentemente no JAMA CARDIOLOGY, realizado em 22 centros franceses, randomizou 279 pacientes (idade média de 64 anos) para CATE de emergência ou tardio (48 a 96 horas) nesse último cenário de PCR sem supra de ST extra-hospitalar. O tempo médio pra o CATE de emergência foi de 30 minutos, enquanto que o tempo médio pro grupo tardio foi de 55 horas.

O desfecho primário foi a taxa de sobrevida em 180 dias com mínimo dano neurológico (Cerebral Performance Category de 2 ou menor). Isso ocorreu em 34,1% do grupo do CATE de emergência e em 30,7% do grupo do CATE tardio (HR 0,87; 95% intervalo de confiança , 0,65-1,15; P = 0.32). Também não houve diferença entre os grupos na taxa de sobrevida geral em 180 dias (36,2% contra 33.3%; HR, 0.86; P = 0.31), além de outros desfechos secundários.

Esse resultado é compatível com o de outros estudos randomizados anteriormente publicados com o mesmo cenário (COACT / TOMAHAWK) , o que torna pouco provável que essa estratégia seja benéfica para esse grupo de pacientes.

Os motivos principais apontados para a ausência de benefício são o mecanismo de parada ( 70% desses pacientes incluídos nos estudos pararam em assistolia) , com consequente dano neurológico avançado já na entrada do hospital, a idade do paciente e o grau de choque na admissão.

Então não devemos mais indicar CATE de emergência para esse cenário, certo? Depende ! Na opinião de especialistas, esses seriam os fatores que , tomados em conjunto e após um bom julgamento clínico, selecionariam candidatos ainda ao cateterismo de emergência mesmo sem um eletrocardiograma com supra de ST na admissão :

  • Ausência de outra causa óbvia para a PCR
  • PCR atribuída a ritmo chocável
  • Baixo dano neurológico
  • Baixa fragilidade/sarcopenia/múltiplas comorbidades
  • Instabilidade hemodinâmica atribuída a choque cardiogênico
  • Relato de dor precordial
  • Curva de troponina compatível e alteração segmentar no ecocardiograma

Vamos ver como ficarão os novos guidelines após a publicação destes estudos.

Resumo do trial Tomahawk:

 

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Carlos Frederico Costa Lopes

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