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Aunque la relación entre ganancia de peso, obesidad y riesgo cardiovascular es bien establecida, una pregunta menos clara es: “perder peso reduce riesgos?”. Y la pregunta es de difícil comprobación en estudios por una razón muy simple: perder peso significativo de forma sostenida, por cambios de estilo de vida es muy difícil (fue tema de otro post).
Un estudio que intentó responder a esto fue el LOOK AHEAD, cuyo objetivo era evaluar el riesgo cardiovascular de una población con diabetes tipo 2 después de la aleatorización para tratamiento intensivo, buscando pérdidas de peso alrededor del 10% y medidas convencionales. Después de 9 años, el estudio fue interrumpido por la futilidad. Sin embargo, aunque algunos interpretan los resultados como “perder peso no reduce riesgos”, lo que vemos es que la media de pérdida de peso entre los grupos fue de menos del 3%. Por lo tanto, otra interpretación sería: “cambio de estilo de vida no lleva a una pérdida de peso suficiente para reducir los riesgos cardiovasculares”.
En el estudio SCOUT con sibutramina, la pérdida de peso fue similar, alrededor del 3% y de la pérdida de peso, los eventos cardiovasculares fueron incluso mayores (probablemente por el aumento de presión y FC en pacientes de altísimo riesgo con la sibutramina); en el reciente estudio CAMELLIA-TIMI, con la lorcaserina, hubo neutralidad cardiovascular, con pérdidas nuevamente alrededor del 3%. En el estudio LEADER, que mostró una reducción de eventos CV con liraglutida, tuvo una reducción del 2% de peso, y los efectos positivos no podrían atribuirse a esa pérdida (una buena prueba de concepto de esto es el estudio HARMONY, albiglutida, otro análogo de GLP-1 reduce los riesgos de CV con efecto neutro sobre el peso).
La evidencia más robusta de que perder peso reduce los riesgos viene de los estudios con cirugía bariátrica. El pionero fue el SOS, hecho en Suecia. No fue randomizado, pero la cohorte prospectiva mostró una reducción de eventos cardiovasculares fatales ajustados para factores de riesgo del 53%, y no fatales del 33%. La reducción de mortalidad después de 15 años fue de 21% sin ajuste y 29% en el modelo ajustado. Aunque no es posible afirmar si fue la pérdida de peso, o el procedimiento quirúrgico en sí que causó reducción de mortalidad y eventos, debemos recordar que el 80% de las cirugías en el SOS fueron de métodos restrictivos, en que no se espera efectos metabólicos quirúrgicos independientes de la pérdida de peso. El promedio de pérdida de peso en el SOS fue alrededor del 30% después de 15 años.
Es decir, ¿hay un valor entre el 3% y el 30% que sería un umbral para la reducción de riesgos? El propio LOOK AHEAD intenta responder con un análisis de subgrupo, que muestra que entre los individuos que perdieron más del 10% después de 1 año, la reducción de eventos fue del orden del 20%. Como cualquier sub-análisis, es una evidencia menos robusta y sujeta a críticas y sesgos, pero mi punto es: cómo la pérdida de peso es muy heterogénea entre individuos con la misma intervención, es prácticamente imposible aleatorizar un grupo para una pérdida de peso X frente a Y y conseguir que esta diferencia sea observada. Es decir, sólo análisis como éste pueden ayudarnos a responder a la pregunta. No es sólo el LOOK AHEAD que apunta el 10% como un número viable y suficiente para la reducción de riesgos, pero algunos análisis poblacionales también. Se cree que un mayor beneficio podría observarse con pérdidas por encima del 16%, por una mayor reducción de la inflamación del tejido. La cuestión es: ¿la reducción de riesgo sería continua o desde un punto, la pérdida de peso extra no traería beneficios adicionales? Una pregunta no contestada.
En este momento, está en inicio el estudio SELECT, en obesos con RCV aumentado, con la semaglutida en la dosis de 2,4 mg / semana, que en estudios fase II mostraron pérdidas de peso alrededor del 15% en promedio. Sin embargo, la respuesta no será definitiva, al final, incluso una disminución de eventos podría atribuirse a la droga (que ya parece reducir RCV en diabéticos, como se muestra en el SUSTAIN-6), y no a la pérdida de peso, pero, es un estudio que quizás cambie de paradigmas en el tratamiento de la obesidad.
Concluyendo, aunque evidencias de cambios de estilo de vida no demuestren reducción de riesgos con la pérdida de peso, esto ocurre principalmente porque la pérdida alcanzada es insuficiente. Los datos con pérdidas mayores, tanto con cirugía como en análisis de respondedores sugieren que sí, pérdidas por encima del 10% son suficientes para reducir eventos a largo plazo! Por lo tanto, invertir en estrategias para su paciente es válido, pues él, con recomendaciones correctas, puede ser un buen respondedor.
