¿Podemos realizar implante percutáneo de prótesis aórtica sólo con anestesia local

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Según el estudio publicado este mes en el JACC: Cardiovascular Interventions, el uso de anestesia local o sedación consciente durante el implante percutáneo de bioprótesis valvular aórtica (TAVI) está asociado a menor riesgo de complicaciones, menor tiempo de internación en UTI y menor riesgo de muerte a los pacientes 30 días, en comparación con el uso de la anestesia general. Los datos de gran registro alemán (GARY) que incluyeron 16.543 pacientes de 2011 a 2014, siendo 8.121 tratados con anestesia local o sedación consciente. Esta investigación enriquece la discusión sobre los beneficios potenciales de la sedación consciente, como procedimientos más rápidos y menor tiempo de internación en UTI que necesitaban ser contrapesados con la seguridad del procedimiento.

En los últimos años, viene siendo adoptada la estrategia denominada “minimalista” que actúa en el sentido de simplificar los procedimientos de TAVI, principalmente en centros de mayor volumen. Estos centros tratan aproximadamente a la mitad de sus pacientes con anestesia local / sedación consciente.

La situación controlada de la anestesia general y el uso de la ecocardiografía transesofágica es particularmente interesante al comienzo de la curva de aprendizaje, pero con el aumento de la experiencia, urge la necesidad de simplificar el procedimiento, mejorar el confort del paciente y posiblemente mejorar los resultados. El uso de la anestesia local / sedación consciente es un aspecto clave de la estrategia minimalista, además de la experiencia del operador y equipo, disminución del perfil de los dispositivos y del uso de dispositivos de hemostasis percutánea.

Sin embargo, debe hacerse un análisis cuidadoso por el “Heart Team” en el sentido de seleccionar el caso y configurar el enfoque óptimo para TAVI minimalista transfemoral bajo anestesia local / sedación consciente. Los factores como vía aérea difícil, síndrome de pánico, riesgo de obstrucción coronaria, procedimientos de intervención coronaria asociados, acceso vascular dificultoso deben ser considerados y discutidos, individualizando la indicación para estrategia minimalista. El uso de la ecocardiografía transtorácica en lugar de la transesofágica comenzó a ser adoptada debido a los avances tecnológicos de los dispositivos y en el proceso de implantación de la bioprótesis (inclusive con bioprótesis reposicionable), menores tasas de “leak” paravalvar aórtico y casos cada vez más raros de taponamiento o ruptura de ánodo aórtico.

En este estudio, los pacientes tratados con anestesia local / sedación consciente eran más jóvenes, tenían una menor puntuación STS y menor ASA que aquellos tratados con anestesia general. Para disminuir el sesgo de selección, se compararon 2624 pacientes con características basales similares.

En el análisis “propensity-matched” de pacientes con características similares como en la cohorte entera, el uso de anestesia local / sedación consciente se asoció a menor tiempo de procedimiento, menor tiempo de fluoroscopia, menor tasa de complicaciones vasculares, menos resucitación cardiopulmonar, insuficiencia , el síndrome de bajo débito y los síndromes psicológicos (reducción en casi el 50%), así como el menor tiempo de internación en UTI. Además, no hubo diferencia en la tasa de “leak” paravalvar entre aquellos tratados con anestesia local / sedación consciente y aquellos tratados con anestesia general.

La tasa de mortalidad en 30 días fue del 3,5% para los pacientes con anestesia local o sedación consciente frente al 4,9% para aquellos tratados con anestesia general (p <0,001). En la población con características similares, la mortalidad en 30 días fue de 2,8% vs 4,6%, respectivamente (p <0,001). En un modelo de riesgo ajustado multivariado, la sedación consciente se asoció a un riesgo 18% menor de muerte a los 30 días (P <0,001). En este estudio, datos del registro americano TVT también mostraron que la anestesia local / sedación consciente está asociada a menor mortalidad intrahospitalaria ya los 30 días comparada a la anestesia general.

La estrategia minimalista, utilizando anestesia local / sedación consciente, además de mejorar calidad de vida y recuperación del paciente, reduce costos y puede asociarse incluso a la disminución de morbi-mortalidad a corto plazo. La estrategia anestésica como el uso de anestesia local / sedación consciente debe formar parte de las discusiones por el “Heart Team”, individualizando la indicación de la estrategia minimalista. Se necesitan estudios aleatorizados para aclarar el real beneficio de la estrategia anestésica en pacientes sometidos a TAVI.

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